實(shí)時(shí)超聲造影成像在乳腺良惡性腫塊中的應(yīng)用

作者：江泉 張淵 張婉瑩 王本鋼 王登山 顧曉鳴

作者單位：201200 上海浦東新區(qū)人民醫(yī)院 超聲科

【摘要】  目的：利用灰階諧波超聲造影及時(shí)間－強(qiáng)度曲線軟件評(píng)價(jià)乳腺良惡性腫塊中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)32例乳腺良惡性腫塊進(jìn)行了超聲造影檢查，并在腫塊內(nèi)選擇血流灌注區(qū)，無血流區(qū)，腫塊外正常腺體區(qū)進(jìn)行軟件分析，并與手術(shù)病理對(duì)照。結(jié)果：造影后乳腺良惡性腫塊及正常乳腺的時(shí)間－強(qiáng)度曲線形態(tài)及參數(shù)存在差異。結(jié)論：實(shí)時(shí)超聲造影成像技術(shù)為乳腺癌的早期診斷開辟了一條新的思路。

【關(guān)鍵詞】  超聲檢查 造影劑 乳腺腫瘤 彩色多普勒

    Real time contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of breast benign and malignant breast diseases  JIANG Quan， ZHANG Yuan，ZHANG Wan-ying，WANG Ben-gang， WANG Deng-shan， GU Xiao-ming. Department of Ultrasound，Pudong New Area People's Hospital，Shanghai 201200，China

    Abstract ob[x]jective To apply real time contrast-enhanced ultrasonography(CEUS ) and time-intensity curve software in breast benign and malignant diseases. Methods CEUS was performed on 32 cases with breast benign and malignant diseases .The dynamic CEUS images were analyzed with the time-intensity curve software by choosing perfusion area and non-perfusion area in tumors and surrounding breast parenchyma as region of interest .The results were compared with those of pathology. Results There was discrepancy between breast benign and malignant tumors in configuration and parameters on time-intensity curve. Conclusions CEUS combined with the time-intensity curve software provides a new approach in the early diagnosh of breast benign and malignant diseases.

    Key words   Ultrasonography，contrast media， breast tumor， color Doppler flow imaging

    腫瘤血管的生成是腫瘤生長和侵襲的前提條件，因此腫瘤血管一直是腫瘤研究領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)。乳腺腫瘤血管在診斷、判斷預(yù)后、了解術(shù)前化療效果等方面都有重要的作用。超聲造影作為新的技術(shù)能夠增強(qiáng)病灶內(nèi)的血管顯示。本文對(duì)32例經(jīng)過病理手術(shù)證實(shí)的乳腺腫塊進(jìn)行了超聲造影檢查，現(xiàn)報(bào)告如下：

    資料與方法

    研究對(duì)象：2006 年1月～2007年1 月，共32 乳腺腫塊患者，經(jīng)過我院手術(shù)病理確診。年齡為22～83歲，平均41歲。腫塊大小3mm×3mm～30mm×32mm，平均12mm。17個(gè)惡性病灶中：浸潤性導(dǎo)管癌15個(gè)（包括1個(gè)復(fù)發(fā)病灶）, 浸潤性小葉癌1個(gè)，惡性間葉組織腫瘤1個(gè)；15個(gè)良性病灶中：乳腺纖維瘤9個(gè)，乳腺腺病5個(gè)，乳腺病伴纖維瘤形成1個(gè)。

    儀器與方法：應(yīng)用Sequoia512彩色多普勒超聲診斷儀的L7～14MHZ高頻探頭觀察乳腺腫塊的二維及彩色多普勒血流圖像，然后在CPS 、MI 0.31的條件下，用生理鹽水5ml與六氟化硫凍干粉震蕩搖勻形成混懸液后于肘部靜脈團(tuán)注。持續(xù)觀察兩分鐘腫塊內(nèi)外灌注情況，選擇三個(gè)感興趣區(qū)（腫塊內(nèi)的血流灌注區(qū)、無血流區(qū)及腫塊外正常腺體區(qū)）用上?？萍汲曑浖镜臅r(shí)間-強(qiáng)度曲線評(píng)估進(jìn)行軟件分析。

    統(tǒng)計(jì)方法  采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件包8.0，t檢驗(yàn)和2檢驗(yàn)，以p<0.05為有顯著性差異。

    結(jié)果

    1. 超聲造影后血流增強(qiáng)表現(xiàn)：超聲造影后不同程度地增強(qiáng)了病灶的血流信號(hào)。

    惡性腫瘤中血供豐富者13/17個(gè)顯示血管增多，惡性腫瘤顯示增生的血管走行迂曲、不規(guī)則，血管粗細(xì)不等，數(shù)量較多(見圖1)；血流不豐富者4/17個(gè)，血供亦有不同程度增強(qiáng)。造影提高了低速血流的敏感性。

    纖維瘤中增強(qiáng)效果相對(duì)顯著者8/10個(gè)，但顯示血管走行較規(guī)律，血流束細(xì)窄、平直；2/10個(gè)纖維瘤相對(duì)周圍腺體不增強(qiáng)；其它良性病灶中乳腺腺病5/15個(gè)亦不增強(qiáng)（見圖2）。

    2. 時(shí)間－強(qiáng)度曲線分析：

    2.1 乳腺腫塊旁正常乳腺腺體曲線表現(xiàn)：超聲造影30/32個(gè)正常腺體的強(qiáng)度隨時(shí)間基本不變化，為平坦型曲線（見圖3、圖5），2/30個(gè)鄰近乳腺惡性腫塊旁的腺體為快上慢下型（見圖4）。

    2.2 乳腺腫瘤在時(shí)間－強(qiáng)度曲線上的特異性表現(xiàn)：

    乳腺惡性腫瘤無灌注區(qū)表現(xiàn)為平坦型曲線，腫瘤灌注區(qū)隨著造影劑進(jìn)入時(shí)間的變化強(qiáng)度高于正常腺體，然后回落，呈弧形。惡性腫瘤曲線顯示上升支陡直(斜率大)，下降支緩慢多有轉(zhuǎn)折，總體形態(tài)為快上慢下型(15/17)（見圖3）。

    良性腫瘤中，7/15顯示曲線起始段呈弧形，上升支緩慢，下降支多為單相斜形向下，總體形態(tài)為慢上快下型改變（見圖5）；5/15個(gè)乳腺腺病顯示平坦型曲線（見圖6）；3/15個(gè)曲線類似惡性表現(xiàn)（P<0.05）。

    良性腫塊的造影劑從注射開始時(shí)間算起，到達(dá)時(shí)間（AT）及峰值時(shí)間（PPT）比惡性腫塊長。見下表：

    討論

    1. 超聲造影不同程度地增強(qiáng)了血流的顯示。良惡性腫塊內(nèi)血管的增強(qiáng)方式不同：惡性腫瘤顯示增生的血管走行迂曲、不規(guī)則，血管粗細(xì)不等，數(shù)量較多。這是因?yàn)閻盒阅[瘤血管的組織形態(tài)與正常部位不同，腫瘤細(xì)胞通過分泌血管生成因子刺激宿主的小靜脈以出芽的方式形成新生血管，并與動(dòng)靜脈之間發(fā)生異常吻合，缺乏正常的樹狀分支結(jié)構(gòu)[1][2]。本文1個(gè)乳腺癌復(fù)發(fā)造影增強(qiáng)后顯示病灶內(nèi)豐富的血流幫助排除瘢痕組織的診斷。

    造影后乳腺腺病血流增強(qiáng)不明顯，部分纖維瘤增加顯著，多數(shù)血管走行于腫瘤的周邊，少數(shù)腫塊內(nèi)部亦有豐富的血流信號(hào)，與惡性有重疊。一部分導(dǎo)管上皮增生的纖維腺瘤在注射造影劑后血流信號(hào)明顯增多，這是因?yàn)槠涓哐┑奶攸c(diǎn)與惡性者無明顯差異[3][4]。因此，簡(jiǎn)單地主觀評(píng)價(jià)血管的多與少對(duì)于良惡性腫塊的鑒別是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

    2. 良惡性腫塊的時(shí)間－強(qiáng)度曲線表現(xiàn)不同：良性腫塊的造影劑到達(dá)時(shí)間（AT）及峰值時(shí)間（PPT）比惡性腫塊長，惡性腫塊的造影劑清除時(shí)間遠(yuǎn)比良性腫塊長。其機(jī)理是：① 惡性腫瘤細(xì)胞浸潤破壞了原有的正常血管，誘導(dǎo)產(chǎn)生畸變血管，使腫塊血管增多，流向惡性腫塊區(qū)域的血流量增加；②管腔壁薄，缺乏肌層，血管舒縮成分缺如，缺乏彈性。以上兩個(gè)因素造成惡性腫塊灌注早期流量大、流速快。表現(xiàn)在時(shí)間－強(qiáng)度曲線上惡性為快上慢下型，而良性病灶為慢上快下型改變。

    3. 2例乳腺癌病灶周圍“二維似正常腺體”內(nèi)感興趣區(qū)曲線為快上慢下型，而其他正常腺體均為平坦曲線。這一現(xiàn)象提示是否可從造影角度發(fā)現(xiàn)癌腫向周圍組織浸潤的范圍，對(duì)其深入研究可能將對(duì)外科手術(shù)范圍的確定有一定意義。

    4. 文中1例病理診斷為乳腺腺病，鉬靶顯示毛刺提示惡性，而造影表現(xiàn)乳腺腫塊曲線平坦，超聲診斷為良性，符合病理（見圖7）；1例病理診斷為3mm×3mm浸潤性小葉癌，鉬靶顯示微鈣化提示惡性，而二維超聲未發(fā)現(xiàn)腫塊，僅見局部腺體結(jié)構(gòu)紊亂，造影增強(qiáng)后該區(qū)域見兩支滋養(yǎng)血管，曲線為快上慢下型（見圖8）。這為乳腺癌的早期診斷開辟了新思路。

    總之，隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展使我們對(duì)乳腺腫瘤血管的研究進(jìn)入了一個(gè)嶄新的階段，為良惡性腫塊的鑒別又增添了很多依據(jù)，利用時(shí)間－強(qiáng)度曲線來反映腫瘤的灌注可為臨床提供有用的診斷信息。

    但是，造影劑的反射信號(hào)強(qiáng)度除了取決于造影劑的局部濃度外還受許多因素影響：如微氣泡的大小及大小分布差異、微氣泡的聚集程度、儀器對(duì)回聲信號(hào)的采集與后處理方式等。因此，終回聲的強(qiáng)度是解剖結(jié)構(gòu)、生理狀態(tài)、微氣泡藥物代謝動(dòng)力學(xué)、儀器的性能與調(diào)節(jié)等諸多因素綜合作用的結(jié)果[5][6]。認(rèn)識(shí)到這些對(duì)于我們分析臨床結(jié)果會(huì)有很大幫助。

    我們相信，隨著病例的不斷積累，采用合適的超聲造影技術(shù)和分析軟件，將使早期乳腺癌超聲診斷準(zhǔn)確性不斷提高。

【參考文獻(xiàn)】
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