57例嚴重肝外傷術后并發(fā)癥的觀察及護理

【關鍵詞】  嚴重肝外傷;手術;并發(fā)癥;護理
肝外傷是常見的創(chuàng)傷性急腹癥，近年來隨著交通意外的增多，嚴重肝外傷(severe livuma，SLT)也隨之上升，因傷情復雜、病情危重且易并發(fā)多臟器損傷而導致手術處理困難，術后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較高。肝損傷的程度根據(jù)術中探查所見，按照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(American Asociation for the Surgery of Trauma，AAST)制定的肝外傷分級標準[1]，AAST分級III級以上者為SLT。我們于2000年7月至2008年6月共收治SLT患者57例，其中III級27例，IV級24例，V級6例。術后發(fā)生并發(fā)癥19例，現(xiàn)將并發(fā)癥的觀察與護理報告如下。
　　1 臨床資料
　　1.1 一般資料 本組57例，男37例，女20例，年齡8～68歲，平均(36.51±6.72)歲。致傷原因：車禍傷39例，墜落傷7例，刀刺傷4例，撞擊傷4例，擠壓傷3例;開放性損傷7例，閉合性損傷50例;單純性肝破裂17例，合并其他臟器損傷40例，其中，合并顱腦損傷8例，肋骨骨折、血氣胸5例，脾破裂7例，腸破裂5例，胰腺挫傷2例，腹膜后血腫3例，右腎挫傷3例及骨盆、四肢骨折7例。致傷部位：右半肝20例，左半肝18例，左、右肝均累及19例。
　　1.2 手術方法 在全麻下行單純清創(chuàng)縫合止血8例，吸收性明膠海綿填塞加縫合10例，肝周或肝創(chuàng)面紗布填塞5例，清創(chuàng)性肝切除16例，擴大肝裂行肝內(nèi)血管、肝管結(jié)扎縫合11例，網(wǎng)膜填塞縫合加肝后腔靜脈修補術7例。本組55例術后常規(guī)在肝下及右下腹放置腹腔引流。
　　1.3 結(jié)果 術后并發(fā)癥19例，其中并發(fā)嚴重肝功能衰竭4例、膈下感染3例、肝膿腫1例、肺部感染3例、膽瘺3例、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)2例，繼發(fā)性出血3例。本組死亡6例，51例經(jīng)治療和護理后出院。
　　2 并發(fā)癥的觀察和護理
　　2.1 繼發(fā)性出血的觀察及護理 繼發(fā)性腹腔出血臨床表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降、少尿或無尿，腹腔雙套管引流液為鮮紅色，每小時出血量>100 mL，持續(xù)時間>3 h，并且腹腔引流管溫熱。本組發(fā)生繼發(fā)性腹腔出血3例，1例患者術后6 d出現(xiàn)面色蒼白、心率加快，腹腔引流管在10 min內(nèi)引流出約800 mL新鮮血，立即再次行肝葉切除術止血治愈出院;1例在術后6 d反復出現(xiàn)黑便、體溫高達39 ℃、乏力、納差、血紅蛋白下降，并逐漸出現(xiàn)鞏膜黃染，給止血、補液、輸血、護肝、抗感染治療后治愈出院;另1例在術后10 d出現(xiàn)腹腔引流管突然流出大量鮮血，搶救無效死亡。護理上嚴密觀察病情變化，5～10 min測量脈搏、血壓1次，15～30 min擠壓引流管1次，觀察引流液量及性質(zhì)的變化，及時發(fā)現(xiàn)術后出血。密切觀察腹部體征、創(chuàng)口敷料滲出液顏色、腹腔引流液及大便的顏色、量及性狀，血常規(guī)變化內(nèi)容，及時發(fā)現(xiàn)術后出血。保持靜脈輸液暢通，配合醫(yī)生進行止血、擴容、抗休克治療，必要時急診手術止血。
　　2.2 肝功能衰竭的觀察及護理 嚴重肝損傷病情急重，加上術前不同程度的休克、手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥的出現(xiàn)易引起肝功能衰竭。肝功能衰竭臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、皮膚黃染并進行性加深、腹水、肝昏迷及電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥和凝血功能障礙等。本組有4例患者在術后5～7 d出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、皮膚黃染、大量腹水及肝昏迷，給予護肝、抗感染、維持水、電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持等治療，其中3例因嚴重肝功能衰竭死亡;1例逐步好轉(zhuǎn)治愈出院。護理上術后均給予心電監(jiān)護，除常規(guī)護理外，重點加強意識、生命體征、尿量、皮膚黏膜、肝腎功能、血氣、電解質(zhì)等呼吸、循環(huán)、肝臟、腎臟等系統(tǒng)的監(jiān)測，力爭做到早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療。術中、術后積極糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，加強抗感染治療和護肝治療，改善低蛋白血癥和凝血功能障礙，同時重視營養(yǎng)支持與心理護理，嚴禁使用損害肝細胞的藥物(如嗎啡、巴比妥類)，加強基礎護理，預防感染。
2.3 感染的觀察及護理 肝損傷術后常見膈下感染、胸腔感染、肝膿腫等并發(fā)癥[2]。感染的臨床表現(xiàn)為手術后病情曾一度好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)馳張熱，伴寒戰(zhàn)出汗、脈快、呼吸急促等感染中毒癥狀，患側(cè)上腹部持續(xù)性鈍痛，伴肩部放射痛及呃逆，白細胞、中性粒細胞升高，腹腔引流管引流出膿性液等。本組術后發(fā)生感染7例，4例術后第6～第8天出現(xiàn)高熱，體溫持續(xù)高達39～40 ℃，伴寒戰(zhàn)、右季肋區(qū)疼痛，B超檢查證實為膈下感染伴胸腔感染，其中1例為肝膿瘍，給予抗感染治療、全身營養(yǎng)代謝支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，并在B超引導下多次穿刺引流，患者逐漸恢復正常;另3例患者，術后出現(xiàn)體溫38.5 ℃以上，呼吸、心率加快，并逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰，肺部聽診有濕啰音，痰培養(yǎng)2例為大腸埃希菌，1例為洋蔥克雷伯菌。護理上指導患者盡早取半坐臥位，保持各引流管通暢、防止逆行感染，同時注意體溫變化，高熱時給予物理降溫，出汗多時及時擦干汗液，避免受涼，加強霧化、叩背、翻身，協(xié)助有效咳痰，必要時吸痰等促進有效排痰，保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑及時使用抗生素，加強營養(yǎng)支持，鼓勵患者進高蛋白、高維生素、易消化的飲食，采用碳酸氫鈉口腔護理，注重心理支持。
　　2.4 ARDS的護理 ARDS表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難，呼吸頻數(shù)30～50次/min和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥，胸部X線顯示雙肺彌漫性浸潤影。本組3例患者，有2例合并血氣胸，3例術前均有嚴重的低血容量性休克及快速補液治療，早期表現(xiàn)常不典型，傷后24～48 h出現(xiàn)呼吸加快，呼吸頻率≥28次/min，SaO2下降<60 mmHg，用普通方法難以糾正低氧，肺部聽診早期無啰音或聞及干濕性啰音，X線胸片檢查早期表現(xiàn)肺紋理增多、呈網(wǎng)狀、邊緣模糊，繼之出現(xiàn)大片云絮狀陰影。立即報告醫(yī)生，行氣管插管接呼吸機間歇正壓通氣。按醫(yī)囑應用糖皮質(zhì)激素及血管活性物質(zhì)，4～5 d后患者情況好轉(zhuǎn)，撤機改用鼻導管持續(xù)吸氧。護理上立即予高流量吸氧6～8 L/min，必要時予機械通氣，保持呼吸道通暢，嚴密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度、血氣變化，需根據(jù)中心靜脈壓、生命體征、尿量等調(diào)節(jié)輸液速度，限制晶體液，適當補充膠體液，輸血不宜過量。加強心理護理和基礎護理。
　　2.5 膽瘺 膽瘺臨床表現(xiàn)為腹腔引流管引流出膽汁樣液體，同時伴有腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張、發(fā)熱、白細胞升高。本組術后發(fā)生膽瘺3例，2例患者術后4～6 d腹腔引流管引流出膽汁樣液體，同時伴有腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張，經(jīng)保守治療治愈出院;1例術后8 d，已停腹腔引流管，突然出現(xiàn)劇烈腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張，腹腔穿刺抽出膽汁樣液體，保守治療后無效，患者體溫升高、血常規(guī)相應項目升高，再次手術行腹腔引流后治愈。護理上應密切觀察體溫、腹部體征、腹腔引流液顏色、量及性狀、血常規(guī)變化等。發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系，并立即取半臥位、禁食、按醫(yī)囑使用抗生素抗感染和抑制膽汁分泌的藥物如思他寧、保持腹腔持續(xù)引流、加強營養(yǎng)支持、心理護理和基礎護理。
　　SLT患者主要并發(fā)癥是繼發(fā)性出血、嚴重肝功能衰竭、感染、膽瘺、ARDS。手術后要嚴密觀察病情動態(tài)變化，加強生命體征的監(jiān)測，做好腹腔引流管的護理，保持引流管通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。加強對重要臟器功能的保護，補充血容量，糾正酸堿平衡失調(diào)，改善低蛋白血癥和凝血功能障礙，加強營養(yǎng)支持及抗感染治療，促使患者早日康復。
【參考文獻】
  　　[1]齊生偉,陳振生,劉麗寧.肝外傷術后并發(fā)癥的防治[J].中國綜合臨床,2003,19(3):258-259.

　　[2]王志紅,周蘭妹.危重癥護理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:399.
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