關(guān)于耳屏軟骨修補(bǔ)鼓膜大穿孔32例的臨床觀察

【摘要】  【目的】 探討耳屏軟骨作為移植材料用于鼓膜大穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床效果，并介紹這一方法的臨床手術(shù)要點(diǎn)及技巧。

【方法】 對我院2007年4月-2009年4月收治的32例(32耳)鼓膜緊張部大穿孔病例，并根據(jù)大穿孔的不同類型，采用自體耳屏軟骨作為移植材料完成I型鼓室成型術(shù)，所有病例均采用內(nèi)植法I期完成。

【結(jié)果】 手術(shù)后并發(fā)癥為術(shù)后3 d出現(xiàn)1例耳屏血腫，4例在術(shù)后2 ～ 3周出現(xiàn)鼓膜感染，經(jīng)及時(shí)處理均獲得治愈;手術(shù)后無術(shù)耳聽力下降及再穿孔發(fā)生，無鼓膜內(nèi)陷及粘連等并發(fā)癥。經(jīng)隨訪1年以上，鼓膜穿孔32耳均達(dá)到完全愈合 ()。【結(jié)論】 采用耳屏軟骨作移植材料具有取材方便，便于植入，抗感染性強(qiáng)等特點(diǎn);對于緊張部大穿孔的病例術(shù)后臨床效果好，值得推廣。
【關(guān)鍵詞】 鼓膜修補(bǔ)術(shù)； 鼓膜穿孔; 耳屏軟骨;
　Abstract： 【ob[x]jective】 To summarize the experience and explore the clinical application of myringoplasty with autogenous tragic cartilage in large tympanic perforation. 【Methods】 In this study， we retrospectively analyzed 32 cases (32 ears) of myringoplasty in large perforation with autogenous tragic cartilage performed between April 2007 and April 2009. 【Result】 All patients were followed up more than 1 year. The global closing rate was ， nearly no complications but 1 case of tragic hematoma and 4 cases of infection of tympanic membrane were happened， which were all cured after opportune treatment. 【Conclusion】 Myringoplasty with tragus cartilage is a easy-performed and useful technique for tympanic membrane perforations. With optimal choice at indication and correct treatment to complication， we got higher rate of graft success in large perforation.
　　鼓膜穿孔可引起患耳聽力下降， 特別是鼓膜的大穿孔更增加了中耳感染和后天繼發(fā)性膽脂瘤型中耳炎的風(fēng)險(xiǎn)。 目前在鼓膜穿孔的修補(bǔ)材料選擇上采用自體、異體筋膜組織、脂肪組織、靜脈壁、鼻中隔軟骨、耳屏軟骨組織等均有報(bào)道[1-4]，但是由于受移植材料的選擇及手術(shù)方式等因素的影響，對于鼓膜大穿孔的治療效果在臨床報(bào)道上差異較大。近2年來我科對鼓膜大穿孔患者采用自體耳屏軟骨鼓膜修補(bǔ)術(shù)， 均取得良好的臨床治療效果， 現(xiàn)將臨床治療效果及治療體會報(bào)道如下，與同行交流。
　　1　材料與方法
　　1.1　臨床資料
　　患者選自2007年 4月至2009 年 4 月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診的病例，共32例(32耳)，其中，男20例，女 12例; 年齡 17 ～ 65 歲， 年齡平均 42(S = 14)歲，全部為住院手術(shù)治療病例。所有病例均為表現(xiàn)為鼓膜緊張部大穿孔，穿孔的原因有外傷4 例，慢性化膿性中耳炎25例，以及鼓膜修補(bǔ)術(shù)后失敗 3例。
　　1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)
　?、偎胁±鶠楣哪ぞo張部大穿孔， 所有穿孔直徑均 > 5 mm，其中鼓膜有殘緣26例，有完整纖維鼓環(huán)或鼓環(huán)殘留4例，纖維鼓環(huán)完全缺失2例。鼓室黏膜均正常，無肉芽及鱗狀上皮化生; ②慢性中耳炎患者干耳至少 1個月; ③純音測聽語言頻率氣導(dǎo)聽閾為 30 ～ 50 dB HL，骨、氣導(dǎo)差距平均為 30 dB;④影像學(xué)檢查顯示乳突及上鼓室內(nèi)無病變。
　　1.3 手術(shù)方法
　　1.3.1 麻醉方法及耳屏軟骨制取
　　20例患者采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，12例患者采用局部浸潤麻醉，消毒術(shù)區(qū)及外耳道后，在耳屏周浸潤注射10 g/L鹽酸利多卡因(含少量1 g/L腎上腺素溶液)，以耳屏緣內(nèi)側(cè)作弧形切口(圖1)，分離軟骨，取出耳屏軟骨及一側(cè)軟骨膜，置于生理鹽水中備用。
　　1.3.2 手術(shù)方法
　　常規(guī)鹽酸利多卡因(含少量1 g/L腎上腺素溶液)行耳周局部阻滯麻醉。切口選擇：根據(jù)能否在顯微鏡下良好地暴露鼓膜穿孔緣而確定是行耳后切口或耳內(nèi)切口，對于外耳道寬大者可采用耳道內(nèi)切口。首先用細(xì)針去除穿孔緣上皮圈，再分離耳道皮瓣制作移植床，在鼓室內(nèi)放置少量含有3 g/L氧氟沙星溶液的明膠海綿后，內(nèi)植法放入耳屏軟骨?；貜?fù)皮瓣，外周皮瓣壓于耳屏軟骨膜面上，外耳道明膠海綿及碘仿紗條填塞，外耳加壓包扎。術(shù)后常規(guī)抗感染及對癥治療。術(shù)后2 d解除包扎，術(shù)后7 d拆線。
　　1.3.3 術(shù)后隨訪
　　出院第1周(術(shù)后2周)取出外耳道碘仿填塞紗條，出院個月每周隨訪1次，共4次后，間斷隨訪1 ～ 2年。術(shù)后6個月 ～ 1年建議其復(fù)測純音測聽及聲導(dǎo)抗檢查。
　　2 結(jié) 果
　　術(shù)后無耳鳴加重，無眩暈，無面癱、無氣導(dǎo)聽力下降等并發(fā)癥。全部患者術(shù)后經(jīng) 1 ～ 2年隨訪， 隨訪中無鼓膜內(nèi)陷、粘連及前下角變鈍的情況;1例術(shù)后第3天出現(xiàn)耳屏血腫，經(jīng)拆除耳屏縫線予以引流，局部加壓換藥處理后3 d血腫治愈。4例在術(shù)后2 ～ 3周出現(xiàn)耳道積膿，鼓膜移植區(qū)感染，加強(qiáng)局部抗感染后鼓膜炎癥獲得治愈; 術(shù)后 6個月復(fù)查純音測聽， 所有患者言語頻率氣導(dǎo)聽力提高均 > 10 dB HL。其中骨氣導(dǎo)差減少 > 10 dB 18耳，15 ～ 30 dB 8耳， > 30 dB 6耳。術(shù)后1年部分患者行聲阻抗檢查，3例中耳呈As型鼓室圖表現(xiàn)，其余結(jié)果顯示鼓室壓力正常，鼓膜和聽骨鏈活動良好?；颊咝g(shù)耳耳屏外觀良好，無明顯瘢痕形成及明顯的形態(tài)改變(圖2)。
　　3 討 論
　　3.1 不同移植材料的應(yīng)用現(xiàn)狀及耳屏軟骨的特點(diǎn)
　　鼓膜穿孔的類型、移植材料的選擇及手術(shù)技巧是影響鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療效果的主要因素。在移植材料的選擇方面，脂肪組織可用于鼓膜緊張部中小穿孔的修補(bǔ)手術(shù)，在我們以往的臨床研究中已經(jīng)證實(shí)[3];而異體筋膜組織、自體/異體鼻中隔軟骨及靜脈壁組織因涉及醫(yī)學(xué)倫理問題及取材難度等因素影響目前已少為采用;而組織工程學(xué)材料受其制作成本、研發(fā)進(jìn)程等因素目前難以廣泛開展;自體筋膜組織及單純耳屏軟骨膜是目前常用的移植材料，其在鼓膜邊緣型及中央型中、小穿孔的治療中獲得了穩(wěn)定的治療效果，但該類移植物由于存在術(shù)后萎縮形成裂隙、抗負(fù)壓能力差易塌陷及粘連，抗感染能力較差，以及對手術(shù)操作技巧要求較高等原因，使其在鼓膜大穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床治療效果差異較大[1，2-4]。
　　近年來，國內(nèi)外采用耳屏軟骨作為自體移植材料進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)均有報(bào)道[5-9]， 耳屏軟骨作為移植材料有其優(yōu)點(diǎn)：①取材方便，可在同一術(shù)野同期內(nèi)完成取材;②耳屏軟骨性質(zhì)柔韌，易于放置;③術(shù)后位置穩(wěn)固，并可對抗中耳腔內(nèi)正負(fù)壓變化不易脫出或塌陷;④屬于中胚層組織，無形成膽脂瘤之虞;⑤提供穩(wěn)定的上皮細(xì)胞爬行的支撐平臺;⑥術(shù)后遠(yuǎn)期觀察鼓膜愈合效果良好，修復(fù)的鼓膜接近正常鼓膜形態(tài)。
　　3.2 耳屏軟骨的制取及手術(shù)要點(diǎn)
　　在耳屏軟骨獲取及處理時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)因素。①耳屏的切口：在耳屏緣略靠內(nèi)做切口，可避免耳屏處遺留明顯的瘢痕;②取保留一側(cè)的軟骨膜的耳屏軟骨：我們在臨床中發(fā)現(xiàn)同時(shí)保留一側(cè)軟骨膜可基本保證耳屏軟骨在無創(chuàng)下取出，因?yàn)槿鐔渭儷@取耳屏軟骨，易導(dǎo)致軟骨破碎;③原位保留新月形的耳屏軟骨游離緣部分，可保持術(shù)后良好的耳屏形態(tài);④軟骨的加工：跟據(jù)鼓膜穿孔的大小制作適合的移植物，加工時(shí)切除耳屏軟骨外圈1 ～ 2 mm左右，形成軟骨膜略大于軟骨的形態(tài);⑤根據(jù)錘骨柄暴露的長度，在耳屏軟骨相對應(yīng)的位置，作以保留軟骨膜的軟骨部分楔形切除，用于錘骨柄嵌此處。
鼓膜修補(bǔ)中移植床的有效建立是保證鼓膜良好愈合的關(guān)鍵。在本研究中，部分病例纖維鼓環(huán)結(jié)構(gòu)完整或少量殘留，甚至部分病例出現(xiàn)鼓環(huán)完全缺失，因此對于不同的穿孔情況應(yīng)視纖維鼓環(huán)的殘留情況來決定移植床如何有效的建立。
　　(1)纖維鼓環(huán)完整或部分鼓環(huán)殘缺的大穿孔。如鼓環(huán)完整，特別是無鼓膜殘緣的穿孔，需將鼓環(huán)從鼓溝中完整剝離出來后，于中耳腔內(nèi)放置耳屏軟骨(軟骨膜面向上)，并保證錘骨柄位于耳屏軟骨膜下的軟骨楔形切口內(nèi)，在確定移植材料放置穩(wěn)固后，將纖維鼓環(huán)耳道皮瓣壓于耳屏軟骨膜上，完成內(nèi)植。如部分鼓環(huán)結(jié)構(gòu)殘缺，常發(fā)生于近咽鼓管鼓室口附近，即前下象限處，考慮與該處血供較差及易發(fā)生感染有關(guān)。首先盡可能分離出殘留的鼓環(huán)結(jié)構(gòu);在鼓環(huán)缺失處可利用該處的外耳道皮瓣，將其翻起制作移植床。
　　(2)對于纖維鼓環(huán)完全缺失的穿孔。針對這一類型的穿孔處理，應(yīng)注意避免鼓膜修補(bǔ)術(shù)后因鼓膜過度外移愈合造成前下角變鈍愈合，進(jìn)而影響鼓膜有效傳音。因此，在分離外耳道皮瓣制作移植床后，可在纖維鼓溝外0.2 cm處制作人工鼓溝，軟骨膜面向上，將耳屏軟骨外緣嵌頓于人工鼓溝中，外側(cè)面的軟骨膜則鋪于外耳道皮瓣下，并用明膠海綿壓緊外耳道皮瓣。
　　本報(bào)告中所有病例均為I期愈合()，在1 ～ 2年的隨訪中，無再穿孔發(fā)生。術(shù)后有4例患者出現(xiàn)以鼓膜感染為主的中耳感染，通過積極抗感染治療后，鼓膜愈合未受影響。本研究還出現(xiàn)1例3 d后耳屏血腫，我們及時(shí)拆除耳屏縫線予以引流，再次加壓包扎3 d后良好愈合。對術(shù)后耳屏血腫，如不及時(shí)處理易導(dǎo)致耳廓軟骨炎、耳廓畸形等棘手的問題，發(fā)生這一并發(fā)癥考慮與術(shù)后包扎時(shí)未對耳屏處著重加壓，及患者術(shù)后過度張口運(yùn)動有關(guān)。
　　3.3 結(jié) 論
　　總之，本報(bào)道中對于單純鼓膜大穿孔，合理的采用耳屏軟骨作移植材料進(jìn)行了Ⅰ型鼓室成型術(shù)，并可以獲得良好的術(shù)后效果。因此，基于耳屏軟骨的取材方便、便于塑型及抗感染性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，采用這一移植材料值得推廣應(yīng)用。
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