輸卵管結(jié)扎術(shù)的體會

作者：馮國權(quán)　　作者單位：730722甘肅會寧縣河畔鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院

　　【關(guān)鍵詞】 輸卵管 結(jié)扎術(shù)的體會

　　術(shù)前準(zhǔn)備

　　詢問既往及現(xiàn)病史、月經(jīng)史、孕產(chǎn)史，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，常規(guī)測量體溫、血壓、脈搏及心肺聽診。術(shù)前做婦科檢查、尿液早孕檢查及婦科B超檢查是必須的檢查，通過檢查能夠知道受術(shù)者是否懷孕，子宮大小、孕期及所患疾病，給術(shù)中具體操作帶來指導(dǎo)意義。由于個人排卵期差異，所用試紙、儀器靈敏度不同，個別孕婦在停經(jīng)45天以后方能檢出妊娠。讓夫妻雙方簽署手術(shù)知情同意書并交待術(shù)中可能發(fā)生意外及術(shù)后并發(fā)癥。剪刀可高壓滅菌，縫針、絲線、刀片用一次性滅菌材料，如無條件可用中效消毒液浸泡消毒，但酒精對乙肝病毒無效。

　　術(shù)中操作

　　采用腹式輸卵管結(jié)扎術(shù)，用吊鉤法鉤取輸卵管，術(shù)前備皮，排空膀胱。常規(guī)用碘伏消毒術(shù)野，用利多卡因局部麻醉，取恥骨聯(lián)合上兩橫指約4cm，正中縱切口或橫切口，長約3cm，切開腹壁各層?？v切口與橫切口相比較，橫切口有術(shù)后疼痛輕，切口愈合瘢痕美觀優(yōu)點。處理大網(wǎng)膜防止干擾術(shù)野造成夾取輸卵管困難，用大鑷子或卵圓鉗將大網(wǎng)膜推向胃的方向用敷料塊墊壓，敷料塊向切口外留角，防止留入腹腔。如上推困難，可將手術(shù)床頭部適度降低。尋找子宮位置，將吊鉤深入盆腔正中，尋找子宮，通常子宮質(zhì)硬，外壁光滑，輪廓呈梨形。將吊鉤從子宮前壁滑向后壁，通過子宮底后方時在靠近一側(cè)子宮角處向輸卵管方向移動，再上提吊鉤，韌帶或系膜將滑落，只剩輸卵管而鉤取。鉤取時不能過度靠近子宮，過近而鉤取到間質(zhì)部或峽部使得提取高度不夠，無法夾取輸卵管，也不能離子宮太遠(yuǎn)，從而鉤取到卵巢，夾取輸卵管困難或致卵巢破裂。鉤取輸卵管時盡量1次成功，如果反復(fù)鉤取，會造成輸卵管位置改變，將會下次鉤取不到輸卵管而是韌帶或其他組織，這時應(yīng)用組織鉗夾住韌帶向周圍松弛方向?qū)ふ逸斅压?。?dāng)此法吊取失敗后可試選取反鉤法，即從子宮前方同一側(cè)吊取輸卵管。如果結(jié)扎對象過于肥胖或子宮位置過深或后位子宮操作困難時，可用卵圓鉗或放平的吊鉤從子宮后方，緩慢將子宮扶起，然后用吊鉤吊取或在手指引導(dǎo)下用卵圓鉗夾取。如果由于盆腔結(jié)核或其他疾病造成粘連輸卵管吊取失敗，不能完成結(jié)扎術(shù)者，應(yīng)向受術(shù)者及家屬交代實際情況，采取其他避孕方式。當(dāng)子宮過軟輪廓不清時，由于子宮及韌帶系膜將盆腔分為前后兩半，可在盆腔后半部偏左或右側(cè)向前移行鉤端放平的吊鉤，當(dāng)遇到阻力時轉(zhuǎn)正吊鉤試吊取。吊取成功后用大鑷子和拉鉤撥拉開大網(wǎng)膜及腸管，暴露出所吊輸卵管，用組織鉗夾取輸卵管，追溯到傘端，以防誤扎。不要用組織鉗直夾吊鉤鉤端，以防張力下系膜切割撕裂。避開輸卵管系膜上較大血管，折疊結(jié)扎輸卵管，切斷結(jié)扎線上折疊部分1cm輸卵管，用大鑷子將輸卵管復(fù)位。

　　術(shù)中意外和術(shù)后并發(fā)癥

　　膀胱損傷：發(fā)生在受術(shù)者術(shù)前未排空膀胱或切口過低或由于局部麻醉時藥物沖起腹膜，無法辨認(rèn)出腹膜層次，反復(fù)打開沖起組織，而誤傷膀胱。一旦切開膀胱，有尿液溢出，不應(yīng)再進(jìn)行開腹結(jié)扎手術(shù)，應(yīng)用2-0號腸線連續(xù)縫合全層膀胱切口，再用1#絲線肌層加固，不能用絲線將全層縫合以防止術(shù)后膀胱結(jié)石形成，巡回護(hù)士放置導(dǎo)尿管，用生理鹽水沖洗術(shù)野后恥骨后間隙放置橡皮引流條。預(yù)防辦法：術(shù)前排空膀胱。膀胱有縱行肌纖維，膀胱壁上有清楚的膀胱靜脈叢，不隨呼吸運動而運動[1]，從而把腹膜與膀胱區(qū)別開來。

　　腸管損傷：局麻藥物使腹膜層次發(fā)生變化，又因麻醉不夠松弛，再加下腹部正中切口時，腹膜外脂肪較多增加干擾，及一刀切開腹壁各層常使腸管損傷。在腸管損傷后應(yīng)立即修補，以防腸內(nèi)容物溢出污染腹腔。用碘伏消毒擦拭破口，用1號絲線全層間斷縫合，從一側(cè)腸黏膜層進(jìn)針到另一層黏膜層出針，打結(jié)在腸腔內(nèi)，再用1號絲線將肌層加固，無論縱行切開或橫行切口均應(yīng)橫行縫合。以防止腸腔狹窄造成術(shù)后腸梗阻。預(yù)防辦法：鈍性分離腹腔外脂肪層，提起腹膜交替鉗夾數(shù)次，切開腹膜時確認(rèn)無腸管夾入，切開口要小，確認(rèn)腹膜打開后直視下用剪刀剪開所需的切開長度。應(yīng)注意胖人的腹膜較薄。

　　卵巢破裂及術(shù)中出血：卵巢質(zhì)地較脆血運豐富，在手術(shù)中盡量不要鉗夾卵巢，如果需要可用組織鉗大塊輕夾，不可用力過大，不要扣住組織鉗。如果卵巢破裂往往出血較多，可用細(xì)絲線間斷縫合修補，如卵巢囊腫破裂，可擴(kuò)大切口行卵巢囊腫切除術(shù)。術(shù)中遇到陳舊宮外孕，按宮外孕手術(shù)常規(guī)處理。輸卵管傘端較易出血，不要鉗夾。如其他原因的術(shù)中出血，需檢查出血原因止血。

　　術(shù)后腸梗阻發(fā)生：術(shù)前用鹽水沖洗凈手套上的滑石粉，開腹后不要反復(fù)鉗夾腸管，致腸管漿膜破損，縫合腹膜層時不要將腸管及大網(wǎng)膜縫合在腹膜上。

　　術(shù)后切口感染及脂肪液化：切口感染的原因主要由于術(shù)者無菌觀念不強及受術(shù)者本人盆腔存在感染因素及切口暴露時間過長有關(guān)。脂肪液化由于術(shù)中反復(fù)多次切割或挫傷脂肪層及受術(shù)者肥胖有關(guān)。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時，常規(guī)換藥都能愈合，如切口裂開過深，感染控制肉芽組織生長良好，可在局部麻醉下清創(chuàng)后縫合，從而縮短愈合時間。除切口感染外，盆腔、腹腔均可發(fā)生感染，重者可發(fā)生敗血癥性休克[2]，應(yīng)積極抗炎治療。

　　絕育失敗和輸卵管妊娠：結(jié)扎時盡量在峽部或靠近峽部結(jié)扎，結(jié)扎線要收緊牢固可靠，切斷輸卵管要充分，不能只結(jié)扎而不切斷。應(yīng)高度重視術(shù)前卵管妊娠。

　　輸卵管結(jié)扎術(shù)的優(yōu)點

　　輸卵管絕育術(shù)是一種安全性節(jié)育措施，可復(fù)性高，行輸卵管吻合術(shù)的成功率達(dá)80%以上[3]。通過此術(shù)解除了婦女發(fā)生再次妊娠的心理壓力，避免放置節(jié)育環(huán)或藥物避孕的不良反應(yīng)，避免反復(fù)人流、引產(chǎn)術(shù)的疼痛和可能引起的感染，關(guān)閉了上行感染通道等優(yōu)點。