多發(fā)骨折脫位合并腹腔閉合傷漏診的臨床分析

    作者：馬成利1,甄淑平2　　作者單位：中國人民解放軍251醫(yī)院 1.關(guān)節(jié)科，2.疼痛康復科，河北 張家口

　　【摘要】目的：探討多發(fā)骨折脫位合并腹腔閉合傷的漏診原因，以減少其發(fā)生率。方法：對我院2007年1月～2009年 12月收治的116例多發(fā)骨折脫位合并腹腔閉合傷患者進行回顧性分析，確定漏診的發(fā)生率及引起漏診的原因。結(jié)果：經(jīng)手術(shù)證實多發(fā)骨折脫位合并腹腔閉合傷漏診率為20.7%(24/116)，同期單發(fā)骨折脫位合并腹腔閉合傷的漏診率僅為7.4%(4/54)。結(jié)論：多發(fā)骨折脫位合并腹腔閉合傷容易出現(xiàn)漏診。拓寬診斷視野、全面系統(tǒng)檢查、仔細觀察病情變化，大多數(shù)漏診是可以避免的，而反復腹腔穿刺是提高腹腔臟器損傷診斷率的重要手段。

　　【關(guān)鍵詞】 多發(fā)骨折脫位,腹腔閉合傷,診斷;漏診

　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To explore reasons that cause misdiagnosis of multiple fracture and dislocation complicated with closed abdominal injury in order to reduce its incidence. Methods： Data of 116 cases of multiple fracture and dislocation complicated with closed abdominal injury that admitted into our hospital from January 2007 to December 2009 were retrospectively analyzed in order to calculate the incidence and find out cause of misdiagnosis. Results：Incidence of confirmed misdiagnosis of multiple fracture and dislocation complicated with closed abdominal injury was 20.7% (24/116)， while the corresponding incidence for simple fracture and dislocation complicated with closed abdominal injury was 7.4%(4/54 cases). Conclusions： Multiple fracture and dislocation complicated with closed abdominal injury can be easily misdiagnosed， but comprehensive examination， especially， peritoneo-puncture can screen out closed abdominal injury effectively

　　[KEY WORDS] Multiple fracture and dislocation; closed abdominal injury;Diagnosis; Misdiagnosis

　　隨著工業(yè)、交通及高層建筑的迅猛發(fā)展，多發(fā)損傷有著日益增多的趨勢，已成為城市人口致死、致殘的主要原因之一;多發(fā)骨折脫位合并腹腔閉合傷也隨之增多。它們是高能量暴力造成的損害，往往病情嚴重復雜。若處理不當或不及時容易造成病人傷殘甚至危及生命。

　　1　臨床資料

　　1.1　一般資料

　　選取我院2007年1月～2009年 12月收治的多發(fā)骨折脫位合并腹腔閉合傷患者116例，男性84例，女性32例，年齡13～62歲，平均年齡32.6歲。致傷原因：交通傷52例(44.8%)，墜落傷46例(占39.6%)，擠壓傷18例(15.6%)，傷后入院時間0.5～3 h，平均1.5 h。

　　1.2　多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷的診斷標準

　　關(guān)于多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷，迄今為止尚無一個明確且被公論的診斷標準，我們按蔡汝濱[1]診斷標準，即：將人體分為24個部位，頭面、胸、骨盆、脊柱各為一個部位;雙側(cè)肩、肱骨干、肘、尺橈骨、腕手;雙側(cè)髖、股骨干、膝、脛腓骨、踝足。凡傷及上述兩個或兩上以上部位者均稱為多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷。同一部位的多處骨與關(guān)節(jié)損傷，由同一外力機制所造成的聯(lián)合損傷，如踝關(guān)節(jié)損傷合并腓骨上段骨折、尺骨骨折合并橈骨頭脫位、橈骨骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位等，均按單一損傷計算。腦、肺、腹腔臟器等其它系統(tǒng)損傷均列為合并損傷。

　　1.3　漏診的診斷標準

　　多發(fā)骨折脫位合并腹腔臟器閉合傷漏診診斷標準：(1)在門診或急診科無發(fā)現(xiàn)也沒有懷疑的損傷;(2)在創(chuàng)傷或ICU病房入院時診斷無發(fā)現(xiàn)也沒有懷疑的損傷;(3)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腹腔臟器損傷直接與創(chuàng)作有關(guān)。

　　1.4　統(tǒng)計學處理

　　應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，采用χ2檢驗，P<0.05為比較差異有統(tǒng)計學意義。

　　2　結(jié)果

　　本組多發(fā)骨折腹腔合并腹腔臟器閉合傷經(jīng)手術(shù)證實116例，其中漏診24例，漏診率為20.7%(24/116)，本組病例左尺橈骨骨折、左股骨干骨折合并脾破裂，漏診時間平均為6 h;右股骨干、右肱骨干干折合并肝破裂，漏診時間平均為4 h;胸腰椎骨折、左脛腓骨折合并胃穿孔，漏診時間平均為11 h;腰椎骨折、骨盆骨折合并小腸穿孔，漏診時間平均為72 h;左股骨粗隆間骨折、骨盆骨折合并降結(jié)腸穿孔，漏診時間平均為7 h;左脛腓骨骨折、左尺橈骨骨折合并小腸系膜撕裂出血，漏診時間平均平均為18 h;胸椎骨折、右股骨粗隆骨折合并胰臟損傷，漏診時間平均為22 h;雙側(cè)股骨干骨折、骨盆骨折合并肝破裂，漏診時間平均為5 h;雙側(cè)尺橈骨骨折合并脾破裂，漏診時間平均為5 h。而同期單發(fā)骨折脫位合并腹腔臟器傷54例，其中漏診4例，漏診率為7.7%(4/54)，兩者差異顯著有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明前者更易發(fā)生漏診。本組漏診時間平均為15.7 h，所有患者經(jīng)治療后均得以康復出院。

　　3　討論

　　3.1　多發(fā)傷的特點及漏診的客觀原因

　　多發(fā)傷常累及多個系統(tǒng)和器官，具有如下特點：傷情不是多個系統(tǒng)損傷的數(shù)學疊加，而是多器官損傷相互影響，病理生理反應(yīng)的相互加劇;次要癥狀掩蓋主要癥狀，造成誤診、漏診的比例較高[2]。Albrektsen等[3]尸檢研究表明，創(chuàng)傷漏診率為34%。加拿大邁克爾創(chuàng)傷研究中心統(tǒng)計表明多發(fā)傷漏診發(fā)生率為8.1%，在所有漏診病例中43.8%是不可避免的[4]。北京積水潭醫(yī)院因創(chuàng)傷死亡的19例患者，經(jīng)病理解剖證實，漏診率達50%，其中以胸腹部創(chuàng)傷漏診為多見[5]。多發(fā)骨折脫位多為交通、墜落等高能創(chuàng)傷所致，愛傷機制較復雜，損傷部位較多傷情較重[6]，就診時有的用過止痛藥，有的昏迷，故不能配合查體及病史收集，而骨折體征一般較為明顯，通過查體及X光照片?？纱_診;但腹腔臟器損傷則較為困難，尤其一開始癥狀不明顯時更是如此，這是漏診的客觀原因。

　　3.2　漏診的醫(yī)師有關(guān)因素及對策

　　漏診除上述客觀原因外，也有與醫(yī)師有關(guān)的因素[7]。臨床上醫(yī)師對腹腔臟器損傷認識不足，缺乏全面、系統(tǒng)的查體，對病情觀察不夠重視和細心也是造成漏診不可忽視的原因，我們的對策是：一定要全面、系統(tǒng)、耐心的檢查，必要時還要反復檢查。視野開闊一點，既要考慮到骨與關(guān)節(jié)的損傷，也要考慮到其它系統(tǒng)包括腹臟器損傷，絕不要盲目滿足于骨與關(guān)節(jié)多段損傷被查出而忽視其它系統(tǒng)臟器的損傷。本組1例患者交通傷至右側(cè)股骨干、右側(cè)肱骨骨折，入院時因骨折肢體癥狀明顯，右季肋部僅輕微疼痛，血壓、脈搏、呼吸均正常，對腹部癥狀未予重視，4 h后右季肋部疼痛加劇，脈壓差變小，經(jīng)B超檢查及手術(shù)證實為肝破裂。另外，遠離腹部的骨與關(guān)節(jié)損傷也會伴有腹腔臟器損傷。骨關(guān)節(jié)損傷遠離腹部，一般不易想到腹部臟器的損傷，直到體征明顯時才引起注意，因本組患者多為高能量損傷，受傷的姿勢、著力的部位、在墜落時途中物體阻擋對腹部都可能造成直接或間接損傷。本組1例雙側(cè)尺橈骨骨折患者入院后經(jīng)雙側(cè)小夾板外固定，20 h后出現(xiàn)心慌、腹痛，查體腹部壓痛，腹腔穿刺抽出血液，急診手術(shù)證實為脾破裂。雖然上述2例患者經(jīng)治療均康復出院，但也給我們敲響了警鐘，尤其在血壓下降較快，不能用骨與關(guān)節(jié)損傷解釋者，哪怕有輕微腹部癥狀都要想到腹臟器損傷的可能。除進行望、觸、叩、聽外，還要進行腹腔穿刺、B超及X光檢查，必要時需行CT及MRI檢查，即使這些檢查未見異常，也需密切觀察。因有些肝脾破裂傷口小，出血少，早期檢查不出來，待出血量達到一定數(shù)量時，包膜下積血破裂，大出血才隨之來臨。

　　3.3　腹腔穿刺是診斷腹腔臟器閉合傷常用而有效的手段

　　穿刺不僅僅局限于入院。在入院后相當一段時間根據(jù)病情變化重復穿刺。本組1例患者骨盆骨折、雙側(cè)股骨干骨折合并肝破裂，入院時腹部穿刺未抽血液，經(jīng)抗休克治療數(shù)小時血壓上升不滿意，懷疑有腹腔臟器損傷，再經(jīng)腹穿刺抽出血液而行剖腹探查得以確診。腹腔穿刺方便，容易操作，不需特殊設(shè)備，在基層醫(yī)院、基層醫(yī)生均可執(zhí)行，值得提倡。但要注意的是，骨盆骨折的后腹膜血腫前突，腹腔穿刺?？纱┏霾荒萄憾M行剖腹探查時有發(fā)生，一般來說骨盆骨折穿刺時抽血不夠通暢，抽血量多少于2 mL，再結(jié)合腹部檢查及病情變化如血壓、脈搏、血色素等，全面分析可作出正確判斷。