腎囊腫的腹腔鏡分型、手術(shù)對策及療效觀察（附71例報(bào)告）

　　作者：李培軍,李威武,呂志勇,韓利忠　　作者單位：寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,寧夏 銀川

　　【摘要】目的討論腹膜后腹腔鏡手術(shù)處理不同類型腎囊腫的方法及其療效。方法：回顧分析經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)治療71例腎囊腫患者的臨床資料。結(jié)果：初期23例未分型處理的患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，7例(30.4%)有不同程度的殘腔存留和復(fù)發(fā),后期48例對囊腫分型(Ⅰ型18例、Ⅱ型21例、Ⅲ型9例)并予以相應(yīng)手術(shù)處理，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，2例有少量殘腔存留(4.16%);1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無輸血病例。結(jié)論：腹膜后腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫療效確切，對腎囊腫分型并在術(shù)中個(gè)體化處理可提高療效、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。
　　【關(guān)鍵詞】 腎囊腫;分型;腹腔鏡術(shù);治療結(jié)果

　　The curative effect of simple renal cysts with laparoscopic typing and operative strategy:with a report of 71 cases LI Peijun,LI Weiwu,LV Zhiyong,et al.The Affiliated Hospital of Ningxia Medical College,Yinchuan 750004,China

　　【Abstract】 ob[x]jective:To discuss the method and curative effect of retroperitoneal laparoscopic operation to treat the simple renal cysts.Methods:The clinical data of 71 cases with simple renal cysts treated by retroperitoneal laparoscopic operation were analyzed retrospectively.Results:There were 7 cases (30.4%) with incomplete cavity and recurrence three months after operation among initial 23 cases.There were only 2 cases (4.16%) with a small amount incomplete cavity，1 case was converted to open operation from 48 cases (18 cases in type Ⅰ,21 cases in type Ⅱ,9 cases in type Ⅲ)at second stage.Blood transfusion had not occurred.Conclusions:Retroperitoneal laparoscopic operation for simple renal cysts is effective.Simple renal cysts typing and using different theraputics for simple renal cysts can elevate curative effect and decrease recurrence rate.

　　【Key words】 Renal cyst;Typing;Laparoscopy;Treatment outcome

　　經(jīng)腹膜后腹腔鏡治療單純性腎囊腫已成為術(shù)式[1]，但手術(shù)后殘腔存留和囊腫復(fù)發(fā)影響療效[2]。2005年1月至2008年1月我們結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中鏡下所見對48例腎囊腫患者進(jìn)行分型，針對不同類型腎囊腫的囊壁和殘腔進(jìn)行處理，并與初期23例未分型患者的手術(shù)療效比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料 本組71例中男43例，女28例，19～72歲，平均47歲，病程2個(gè)月～6年。囊腫位于右側(cè)44例，左側(cè)27例;腹側(cè)42例，背側(cè)29例;上極35例，中極18例，下極18例;多房囊腫2例，多發(fā)囊腫2例，盂旁囊腫5例。27例患側(cè)腰腹部有不同程度的脹痛不適感，13例伴輕中度高血壓，2例合并囊腫感染出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，術(shù)中囊液呈混濁樣改變，其中1例膿腫形成，31例無明顯癥狀因體檢或其他疾病檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，12例出現(xiàn)鏡下血尿，7例伴輕中度腎積水，囊腫直徑4.2cm×5.1cm ～7.6cm×12.5cm。術(shù)前影像學(xué)檢查包括泌尿系B超、腎臟CT或IVU等。術(shù)前常規(guī)行心肺功能、血?dú)夥治?、出凝血時(shí)間檢查，無手術(shù)禁忌證。
　　1.2 手術(shù)方法 患者均采用氣管插管全麻。取健側(cè)臥位，患側(cè)向上。先于腋中線髂嵴上2cm處切開皮膚約1cm至皮下組織，用組織鉗鈍性分離腰背筋膜和肌肉進(jìn)入腹膜后間隙，術(shù)者手指伸入腹膜后間隙向前推開側(cè)腹膜，放入自制水囊，注入生理鹽水300～500ml，留置3～5min取出。另分別于腋前線、腋后線肋緣下做0.5和1cm小切口，在手指引導(dǎo)下穿刺置入5及10mm套管，在腋中線髂嵴上切口置入10mm套管，用7號絲線縫合固定防止漏氣并放入腹腔鏡。注入CO2，壓力14mm Hg，以腰大肌、腹膜返折、膈肌腳和腎臟為解剖標(biāo)志，剪開Gerota筋膜，游離腎臟，顯示藍(lán)色腎囊腫，手術(shù)結(jié)束時(shí)減小CO2壓力至5mm Hg，檢查無活動性出血，經(jīng)套管放入引流管，退出器械。
　　1.3 囊腫分型 結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料和術(shù)中鏡下觀察所見，根據(jù)囊腫突出腎表面部分占整個(gè)囊腫的比例和囊腫大小、部位將腎囊腫分為3種類型，Ⅰ型：囊腫壁突出腎表面部分大于整個(gè)囊腫體積的2/3，囊腫位于腎臟下極或背面，囊腫平均直徑小于6cm(18例);Ⅱ型：囊腫壁突出腎表面部分小于整個(gè)囊腫體積的2/3，囊腫位于腎臟上極或腹側(cè)面，囊腫平均直徑大于6cm(21例);Ⅲ型：盂旁囊腫，多房囊腫和多發(fā)囊腫(9例)。
　　1.4 囊腫處理 Ⅰ型囊腫：充分游離顯露囊腫，電鉤距腎臟實(shí)質(zhì)0.5cm切除囊壁后直接電凝囊底，或用3%碘酊紗球涂擦剩余囊壁，殘腔不作處理;Ⅱ型囊腫：充分游離顯露囊壁后，電鉤切開囊壁約0.5cm小孔吸盡囊液，由套管置入F6～7輸尿管導(dǎo)管通過切開的囊壁小孔伸入囊腔注入無水乙醇(原體積的1/2)，用分離鉗夾起囊壁封閉小孔并固定導(dǎo)管以防無水乙醇外溢，留置約10min，破壞囊壁上皮后吸盡無水乙醇并用鹽水沖洗囊腔以防使用電鉤時(shí)乙醇燃燒，電鉤距腎臟實(shí)質(zhì)0.5cm處切除囊壁，用明膠海綿或帶蒂腎周脂肪填充消滅殘腔;Ⅲ型囊腫：盂旁囊腫有單發(fā)、多發(fā)等形式，手術(shù)關(guān)鍵是完整剝除囊壁，術(shù)中剝離時(shí)要輕柔，緊貼囊壁，勿損傷腎血管，囊腫較大、剝離過程中可能損傷腎盂壁者術(shù)中用明膠海綿和止血紗布填充創(chuàng)面可起到消滅殘腔和對可能出現(xiàn)的腎盂損傷漏尿起到限制和修復(fù)作用;多房囊腫在切除囊壁和囊腫間隔后多形成大的殘腔，處理可參考Ⅱ型囊腫的治療原則;多發(fā)囊腫需根據(jù)術(shù)中判斷分型并參考Ⅰ型或Ⅱ型囊腫的治療原則逐一處理。
　　2 結(jié) 果
　　本組初期未作分型處理的23例手術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，7例(30.4%)有不同程度的殘腔存留和復(fù)發(fā);后期對囊腫分型并予以相應(yīng)手術(shù)處理的48例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，2例有少量殘腔存留(4.16%);術(shù)中損傷腹膜4例，皮下氣腫2例，術(shù)后出現(xiàn)短暫漏尿2例(盂旁囊腫1例)，1例多房囊腫術(shù)后引流血液量較多，延遲拔管，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)1例(囊腫位于腎門與腎靜脈粘連)，其余病例均順利完成手術(shù)，其中同期完成雙側(cè)腎囊腫手術(shù)3例。手術(shù)平均時(shí)間68min (40～115min)，術(shù)中平均出血10ml (5～60ml)，無輸血病例。術(shù)后患者當(dāng)日或次日進(jìn)食，術(shù)后平均拔管3.5d(2～5d)。術(shù)后平均住院6d(5～11d)，病理診斷均為單純性腎囊腫，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月。
　　3 討 論
　　腎囊腫是泌尿外科常見、多發(fā)病，隨著B超、CT等影像學(xué)檢查技術(shù)的普及，腎囊腫發(fā)現(xiàn)率明顯增高。單純性腎囊腫多無明顯癥狀，在囊腫增大，出現(xiàn)腰痛、血尿、高血壓及泌尿系梗阻癥狀時(shí)需要治療[3]。與經(jīng)皮腎囊腫穿刺治療和傳統(tǒng)的經(jīng)腰部切口開放手術(shù)比較，后腹膜腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫患者損傷小、康復(fù)快、療效確切，是目前治療的術(shù)式[4]。術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)和殘腔存留是影響療效尚待解決的臨床問題，文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)復(fù)發(fā)率為4.1%[5]，本組初期腎囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)和殘腔存留率高達(dá)30.45%(7/23)，主要原因是對各種類型腎囊腫的囊壁和殘腔的處理方法單一，沒有破壞囊壁，消滅殘腔。腎囊腫腹腔鏡下分型既往少見報(bào)道，以腎囊腫突出腎表面部分大于或小于整個(gè)囊腫體積2/3作為分型的主要依據(jù)，并對不同類型腎囊腫的囊壁和殘腔采取個(gè)體化的處理簡便、客觀、實(shí)用性強(qiáng);特別是Ⅱ型囊腫對囊壁和殘腔的處理從多個(gè)不同的環(huán)節(jié)消除了囊腫復(fù)發(fā)和殘腔存留的可能，本組分型處理后腎囊腫復(fù)發(fā)和殘腔存留率明顯下降(4.16%)。在囊壁與腎集合系統(tǒng)間的組織間隔菲薄時(shí)，不宜用電凝處理殘腔囊壁以免損傷引起術(shù)后漏尿。切除多房囊腫囊壁間隔時(shí)容易傷及腎實(shí)質(zhì)引起細(xì)小動脈出血，此時(shí)貫穿縫合結(jié)扎囊壁出血點(diǎn)是較好的止血方法;CT可確定囊腫大小、數(shù)量、位置及與腎盂的關(guān)系，增強(qiáng)掃描可明確有無與腎盂交通的情況，應(yīng)列為腎囊腫診斷和分型的術(shù)前常規(guī)檢查
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