惡性梗阻性黃疸的介入治療

　　作者：徐明奎,游玉峰,姚勇　　作者單位：恩施州中心醫(yī)院，湖北 恩施

　　【摘要】 目的：探討介入治療惡性梗阻性黃疸的療效及影響因素。方法：38例惡性梗阻性黃疸患者，膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)11例，胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移8例，胰頭癌9例，乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移2例，肝癌8例，采用經(jīng)皮肝穿刺膽管造影引流(PTCD)術(shù)(21例)，裸金屬內(nèi)支架置入術(shù)(17例),2周后區(qū)域動(dòng)脈灌注化療或栓塞治療37例，9例胰頭癌患者結(jié)合聚焦超聲放療。結(jié)果：38例患者經(jīng)皮肝穿技術(shù)成功率 , PTCD或內(nèi)支架置入2周后，血清總膽紅素明顯下降[(395.6±278. 0 ) limolL vs (52. 4±60.56)wmolL, P 0. 01) ] ,肝功能明顯改善。1例胃癌術(shù)后患者兩天內(nèi)死于內(nèi)出血，其他37例患者均獲得隨訪，平均生存9個(gè)月，長(zhǎng)21個(gè)月。0.5 a內(nèi)，17枚支架中4例出現(xiàn)阻塞，25條(4例患者放置2根)引流管中因脫出或不通暢更換5條。結(jié)論：介入治療惡性梗阻性黃疸是一種有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、減輕痛苦的姑息手段，引流通暢是保證療效的關(guān)鍵。
　　【關(guān)鍵詞】 放射學(xué);介入性;內(nèi)支架;膽管阻塞;黃疸

　　Interventional Therapy of Malignant Obstructive Jaundice

　　XU Mingkui，YOU Yufeng，YAO Yong

　　The Center Hospital of Enshi, Enshi, Hubei 445000，China

　　Abstract： ob[x]jective To study the clinical efficacy and relevant factor of interventional therapy of malignant obstructive jaundice Methods 38 patient with malignant obstructive jaundice were treated by procedure of percutaneous transhepatic cholangiography and drainage(PTCD 21 cases)or uncovered me[x]tal stent insertion( 17 cases) , and also treated by regional trgetartery infusing chemotherapy or embolization 2 weeks after procedure. The underlying disease was biliary cancer in 11 patients, gastric me[x]tastasis in 8 patients,pancreatic cancer in 9 patients，liver cancerr in 8 patients and breast me[x]tastasis in 8 patients, pancreatic cancer in 9 patients, liver cancer in 8 patients and breast me[x]tastasis cancer in 2 patients. Results The procedures were technically succeeded in all patients. The total serum bilirubin value decreased and the liver function improved in all patients. The total serum bilirubin except that one case died of bleeding 2 days after the procedure. the mean survival time was 9 months and the longest was 21 months. In the followup of halfyears period,4 out of 17 stent developed occlusion and were performed interventional procedure again,5 out of 25 drainage catheter were replaced for bad draining or dropping out. Conclusion Interventional therapy was effective to treat patients with malignant obstructive jaundice, improving life quality and prolonging survival time.

　　Key words： Radiology;Interventional;Stent;Biliary obstruction;Jaundice

　　經(jīng)皮肝穿刺膽管造影引流(PTCD)治療各種原因的惡性梗阻性黃疸，可替代傳統(tǒng)的外科姑息膽腸吻合術(shù)[1]，提高患者的生活、生存質(zhì)量，為患者的放療和化療創(chuàng)造條件，特別適用于不能或不宜手術(shù)的患者。筆者自1998年開始采用經(jīng)皮肝穿刺膽管途徑引流惡性梗阻性黃疸患者38例，結(jié)合區(qū)域動(dòng)脈灌注化療或栓塞治療37例，取得滿意的臨床療效，總結(jié)報(bào)告如下。
　　1 材料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組38例惡性梗阻性黃疸患者，均經(jīng)CT、B超或MRI、既往手術(shù)確診。男27例，女11例;年齡34歲~79歲，平均年齡56.5歲。膽管癌或術(shù)后復(fù)發(fā)11例，胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移8例，胰頭癌9例，乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移2例，肝癌8例;阻塞部位位于膽總管31例，肝門部7例。臨床表現(xiàn)黃疸、皮膚疹癢、尿濃黃色等，肝功有不同程度損害。
　　1.2 治療方法

　　所有病例術(shù)前檢查出凝血時(shí)間、肝功能、總膽紅素、直接膽紅素。術(shù)前1 d應(yīng)用抗生素，術(shù)中用阿托品、嗎啡。根據(jù)CT或MRI所示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況，于X線透視監(jiān)視下，經(jīng)右側(cè)腋中線肋隔角下2個(gè)肋間穿刺肝內(nèi)膽管，行膽管造影檢查，然后置管行PTCD,14例患者PTCD術(shù)后7 d行相應(yīng)管徑和長(zhǎng)度膽管支架置人術(shù)，3例引流同時(shí)置人支架。于PTCD或膽道支架置人術(shù)后2周后區(qū)域動(dòng)脈灌注化療或栓塞治療，9例胰頭癌患者同時(shí)結(jié)合聚集超聲放療。引流管為美國(guó)產(chǎn)專用8F 6側(cè)孔豬尾管，支架為國(guó)產(chǎn)專用裸支架。局部化療采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，分別行腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈插管，灌注化療藥物(卡鉑、絲裂霉素、阿霉素、氟尿嘧啶)。根據(jù)腫瘤部位、腫瘤的血供情況及肝臟功能決定化療藥物的用量及動(dòng)脈栓塞的程度，選用碘油與化療藥物的混懸液栓塞相應(yīng)動(dòng)脈。
　　2 結(jié)果

　　38例PTCD術(shù)和17例裸支架置人均一次性成功，1例胃癌術(shù)后患者2 d內(nèi)死于內(nèi)出血，37例PTCD或支架置入術(shù)后2周復(fù)查血清膽紅素素顯示血清總膽紅素明顯下降[(395.6土278. 0 ) limolL vs(52. 4士60.56)wmolL, P 0. 01) ],17例支架組和20例單純PTCD組血清膽紅素下降程度無明顯差異，肝功明顯改善，耐受2次~3次的區(qū)域動(dòng)脈灌注化療或栓塞治療。隨訪時(shí)間為3個(gè)月~21個(gè)月，平均生存9個(gè)月，長(zhǎng)21個(gè)月。半年內(nèi)17枚支架中4例出現(xiàn)阻塞行二次介入治療，2例球囊擴(kuò)張后生產(chǎn)恢復(fù)通暢，2例支架因通過壺腹乳頭食糜返流阻塞，清淤后通暢。21枚引流管3枚脫出，2枚不通暢重新更換。技術(shù)操作未引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，5例患者有膽管出血;17例患者術(shù)中或后有不同程度的腹脹痛、發(fā)熱或寒顫，因造影膽管壓力增大，膽汁或細(xì)菌逆行人血感染所致，保證引流通暢，應(yīng)用抗生素治療緩解。
　　3 討論

　　惡性梗阻性黃疸主要由原發(fā)性膽管癌、肝癌、胰頭壺腹癌及轉(zhuǎn)移癌侵犯膽管所致。早期外科手術(shù)治療，而對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移、危重高齡等或失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，經(jīng)皮肝穿膽管引流或內(nèi)支架置人治療惡性梗阻性黃疸是一種有效的方法，國(guó)內(nèi)外有諸多報(bào)道[1~5]。作為一種姑息性減輕梗阻黃疸手段，對(duì)腫瘤不起治療作用，但對(duì)于提高生存質(zhì)量和改善肝功能及體質(zhì)，為放療和化療創(chuàng)造條件方面的重要意義，本組患者PTCD或內(nèi)支架置人解除黃疸后，結(jié)合1次~2次區(qū)域動(dòng)脈灌注化療或栓塞治療致梗阻的病灶，9例胰頭癌患者同時(shí)結(jié)合聚焦超聲放療，取得了較好的臨床效果，提高了患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本組病例經(jīng)PTCD置引流管和膽道內(nèi)支架置人對(duì)解除黃疸及降低血清膽紅素?zé)o明顯差別，在減少感染機(jī)會(huì)、保持消化吸收功能和水電解質(zhì)平衡、方便護(hù)理和患者的日常生活方面，內(nèi)支架置人膽汁內(nèi)引流術(shù)明顯優(yōu)于單純PTCD置管外引流術(shù)，但對(duì)于導(dǎo)絲導(dǎo)管無法穿越閉塞部的惡性梗阻性黃疸患者和經(jīng)濟(jì)條件差的患者，PTCD置管外引流是良好的治療手段，非常經(jīng)濟(jì)，不影響生存時(shí)間;同時(shí)膽管內(nèi)支架置人后，由于膽管內(nèi)膜或腫瘤組織向支架內(nèi)生長(zhǎng)，膽鹽沉積、膽汁淤積等易導(dǎo)致支架再狹窄、閉塞[2，3]?，F(xiàn)有資料也難以說明帶膜支架可以防止腫瘤組織向支架內(nèi)生長(zhǎng)[4，5]，本組病例中2例患者出現(xiàn)支架再狹窄，考慮為腫瘤或膽管內(nèi)膜向支架內(nèi)增生所致，經(jīng)球囊擴(kuò)張黃疸解除，2例支架因通過壺腹乳頭食糜返流阻塞，清淤后通暢。我們的經(jīng)驗(yàn)是患者壺腹乳頭未有累及，支架要精確選擇，不要通過壺腹乳頭;如果支架要通過患者壺腹乳頭，術(shù)后食糜返流阻塞、返流感染發(fā)熱率較高，此種情況與患者協(xié)商選擇外引流方式為主;對(duì)病變累及左、右膽管結(jié)合部位，我們傾向單純PTCD置單管或雙管外引流(本組4例患者置雙管外引流，效果良好)。有條件置放支架的患者好在PTCD置管外引流1周后放置，這樣梗阻粘稠的膽汁已引流，擴(kuò)張的膽管回縮，膽管壁水腫消退，導(dǎo)絲導(dǎo)管穿越閉塞部置放支架容易，又能夠減少支架阻塞的發(fā)生機(jī)會(huì)。報(bào)道認(rèn)為支架置人后近距離放療可以延緩支架狹窄發(fā)生[3]。本組25根引流管3根脫出、2根不通暢重新更換，所以在PTCD置管外引流的護(hù)理方面，固定牢靠防止脫出、定期門診沖洗保持通暢為關(guān)鍵。
　　介人治療晚期惡性梗阻性黃疸,PTCD置管外引流或內(nèi)支架置人解除黃疸，改善體質(zhì)和肝功能，然后采用經(jīng)皮區(qū)域動(dòng)脈灌注化療或栓塞治療等方法治療原發(fā)病因，可以明顯延長(zhǎng)惡性梗阻性黃疸的患者的生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]姜衛(wèi)劍，姚力，任安，等.經(jīng)皮膽道內(nèi)支架置入術(shù)姑息性治療惡性梗阻黃疸[J].中華放射學(xué)雜志，1997,31(11)：729733.

　　[2]Hausegger KA,Mischinger HJ,Karaic R,et al.percutaneous cholanBioscopy in obstruction bitiary mental stents[J].Cardiovasc Intervent Radiol,1997,20(3)：191196.

　　[3]翟仁友，戴定可，于平.金屬內(nèi)支架治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究[J].中華放射學(xué)雜志，1997,31(11)：734736.

　　[4]Hausegger KA,Thurnber S,Bodendorfer G,et al.Treatment of malignant biliary obstruction with polyurethanecovered Wallstents[J].AJR Am J Roentgeno1,1998,170(2)403，4085.

　　[5]Isayama H,Komatsu Y,Tsujino T,et al.stent for management of distal malignant Polyurethanecovered me[x]talbiliary obstruction[J].Gastrointest Endosc,2002,55(3)366370.