三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除的臨床體會

作者：鄭建偉,杜富波△,朱小春　　作者單位：850007 西藏拉薩，西藏軍區(qū)總醫(yī)院肝膽外科
　　【摘要】目的總結(jié)三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除的手術(shù)方法及臨床療效。方法對1999年1月—2011年11月本院施行的86例腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中慢性結(jié)石性膽囊炎72例，急性結(jié)石性膽囊炎5例，膽囊息肉9例;慢性闌尾炎67例，急性闌尾炎19例。結(jié)果全部患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)并發(fā)癥。62例獲得門診或電話隨訪，隨訪率71.1%，隨訪時(shí)間2~60個月，平均31個月，無殘株炎、粘連性腸梗阻等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除手術(shù)可同時(shí)治療膽囊和闌尾病變，具有省時(shí)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。
　　【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù); 膽囊切除術(shù); 闌尾切除術(shù); 三孔法
　　【Abstract】ob[x]jectiveTo study the clinic application of combined laparoscopic cholecystectomy with appendectomyMethodsThe clinical data of 86 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy combined with laparoscopic appendectomy(LC+LA)between January 1999 and November 2011 in our hospital were retrospectively analyzed. There were 72 cases of chronic cholecystolithiasis and 5 cases of acute cholecystolithiasis,and 9 cases of polypoid lesions of gallbladder in 67 cases of chronic or subacute appendicitis and 19 cases of acute appendicitis. ResultsAll the procedures were successfully completed without conversion to open surgery and postoperative complications occurred. Among them,62 cases were followed up in clinical or calling, with the follow-up rate being 71.1%.The following-up time was from 2 to 60 months(mean 31 months).No postoperative complication such as residual inflammation or adhesive intestinal obstruction occurred.ConclusionThis procedure can treat the diseases in the gallbladder and the appendix with quick operation, small trauma, quick rehabilitation, less complications ,less charge and shorter hospital stay.

　　【Key words】Laparoscopic operation; cholecystectomy; appendectomy; three holes method

　　腹腔鏡下多器官聯(lián)合手術(shù)能有效處理腹腔內(nèi)多個病灶，減少傳統(tǒng)開腹手術(shù)中需延長切口及多切口引起的創(chuàng)傷、并發(fā)癥，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)及腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)因其具有創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快、痛苦少、瘢痕小、住院時(shí)間短、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，已逐步為廣大患者所接受。1999年1月—2011年11月開展86例腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)，均取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料本組86例患者，男39例，女47例;年齡16~68歲，平均39.1歲。慢性結(jié)石性膽囊炎72例，急性結(jié)石性膽囊炎5例，膽囊息肉9例;慢性闌尾炎67例，急性闌尾炎19例，急慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊息肉均在入院時(shí)根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和B超檢查診斷。
　　1.2方法術(shù)前常規(guī)檢查明確診斷，對手術(shù)的難易程度做出評估。均采用氣管插管全麻，術(shù)前12h禁食水，手術(shù)前30min排空膀胱，不留置導(dǎo)尿及胃管。患者仰臥左傾斜，取頭高足低位行三孔法LC術(shù)常規(guī)切除膽囊。然后體位改為平臥位，腹腔鏡移至劍突下Trocar，術(shù)者與扶鏡者交換位置，利用臍部孔和右上腹孔進(jìn)行操作。置入抓鉗，分離顯露回盲部及闌尾，明確闌尾部位、炎癥程度，抓鉗提起闌尾頭部和系膜，用電凝鉤或超聲刀分離闌尾系膜，超聲刀直接凝固切斷，或施夾或套扎后切斷系膜至闌尾根部。在闌尾根部0.5cm處套扎或腔內(nèi)絲線結(jié)扎或上鈦夾夾閉，在線結(jié)遠(yuǎn)側(cè)1.0cm處上鈦夾，兩者之間切斷闌尾，將闌尾殘端黏膜電凝燒灼，不作荷包縫合。將闌尾放入標(biāo)本袋中取出。盡量避免闌尾與腹壁接觸，防止切口感染。根據(jù)病情和手術(shù)情況決定是否放置引流管。
　　2結(jié)果

　　86例均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間30~60min，平均時(shí)間45min，術(shù)中出血量少，平均(10±20)ml，術(shù)后清醒大多可下床活動。8例炎癥重者放置腹腔引流管，1~2天拔出。術(shù)后抗生素使用時(shí)間平均48~72h，平均住院(3~6)天。62例獲得門診或電話隨訪，隨訪率71.1%，隨訪時(shí)間2~60個月，平均31個月，無殘株炎、粘連性腸梗阻等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。
　　3討論

　　3.1LC聯(lián)合LA病例納入標(biāo)準(zhǔn)[1](1)急性闌尾炎入院，術(shù)前檢查明確診斷有膽囊結(jié)石、膽囊息肉病變;(2)膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、急慢性膽囊炎入院，既往有急性闌尾炎發(fā)作史或慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作;(3)膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、急慢性膽囊炎入院患者要求同時(shí)做預(yù)防性闌尾切除術(shù)。
　　3.2腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)的操作要點(diǎn)(1)術(shù)中氣腹壓力應(yīng)維持在1.4~1.6kPa左右。由于CO2經(jīng)腹膜吸收，氣腹壓力過高可使細(xì)菌侵入，雖氣腹壓力過高有利于手術(shù)操作，但影響心肺功能、氣胸、縱隔氣腫、氣體栓塞及ARDS。氣腹壓力若低，則影響手術(shù)視野，不便于操作。(2)術(shù)中持鏡者要根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)調(diào)整鏡頭;(3)膽囊切除后，先將膽囊置于右膈下而不取出，以避免擴(kuò)大戳孔后Trocar旁漏氣，影響LA手術(shù)的操作[2];(4)為使手術(shù)視野充分暴露，行闌尾切除術(shù)時(shí)，體位改為足高頭低位，繼續(xù)保持左側(cè)傾斜;(5)術(shù)中闌尾系膜和殘端的妥善處理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。處理闌尾根部常用方法有絲線結(jié)扎、鈦夾或生物夾夾閉法、圈套器套扎法。鏡下絲線結(jié)扎如遇闌尾系膜水腫或技術(shù)原因造成結(jié)扎不牢靠時(shí)有術(shù)后系膜出血的可能，因此建議單線結(jié)扎不可靠時(shí)可雙重結(jié)扎或上夾加固。鈦夾夾閉法簡單、快速、實(shí)用，一般用2個鈦夾并排夾閉處理闌尾殘端和系膜，鈦夾做夾閉處理時(shí)，夾閉的力度要適中，否則可能造成術(shù)后殘端瘺和系膜血管出血。處理闌尾系膜方法還有體內(nèi)不留異物的超聲刀或Ligasure凝固法和階梯雙極或單極電凝法，后者經(jīng)濟(jì)但潛在出血風(fēng)險(xiǎn)。我們認(rèn)為根據(jù)自己所具備的技術(shù)條件及患者經(jīng)濟(jì)承受能力來選用適當(dāng)?shù)姆椒橐恕Ｊ欠穹胖靡饕曅g(shù)中情況而定，如炎癥較重，可于文氏孔或右側(cè)盆腔放置引流管引流。
　　3.3三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)的優(yōu)越性(1)手術(shù)創(chuàng)傷小，減少了戳孔，腹壁幾乎不留手術(shù)瘢痕，手術(shù)時(shí)間短，安全，術(shù)后恢復(fù)快。(2)一次麻醉聯(lián)合兩個手術(shù)，減少了患者需多次手術(shù)的痛苦，縮短了住院時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用。(3)該手術(shù)不需翻動牽拉腸管，對腹腔臟器干擾少，減少了腹腔臟器粘連機(jī)會。(4)對于肥胖及糖尿病患者，此術(shù)式能夠充分暴露手術(shù)視野，同時(shí)降低手術(shù)切口感染概率[3]。LC±LA具有安全、可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時(shí)間短、胃腸功能干擾少、恢復(fù)快、術(shù)后瘢痕小而美觀，術(shù)后使用抗生素時(shí)間短，切口感染、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，并可以同時(shí)診斷和治療腹腔內(nèi)的其他疾病，特別是對要求腹腔疾病聯(lián)合手術(shù)者、肥胖、糖尿病、診斷不明確、育齡期婦女和異位闌尾優(yōu)勢十分突出，效果明顯，值得臨床更進(jìn)一步推廣與探索。我們體會，規(guī)范的手術(shù)原則、合理的手術(shù)方案、術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及圍手術(shù)期的處理是減少手術(shù)并發(fā)癥、安全施行腹腔鏡下膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)的保證。
　　【參考文獻(xiàn)】
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