降糖方案對兒童1型糖尿病患者血糖波動的影響

作者：王丹,侯慶美,周艷,劉濱泉,呂喜玲,劉靜 作者單位：黑龍江省醫(yī)院內(nèi)分泌科,150036

　　【摘要】目的 比較應(yīng)用胰島素泵(CSII)和每日多次胰島素注射(MDI)治療兒童1型糖尿病的臨床效果。方法 初診的1型糖尿病患兒21例，隨機(jī)分為胰島素泵治療組(CSII組，n=10)和每日多次皮下胰島素注射治療組(MDI組，n=11)。CSII組持續(xù)皮下輸注門冬胰島素，MDI組給與門冬胰島素三餐前和甘精胰島素睡前皮下注射，依據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。三個月后患者回訪，應(yīng)用動態(tài)血糖檢測系統(tǒng)(CGMS)評價患者血糖波動，并測定HbA1c、空腹血糖等。比較兩組患者治療后上述指標(biāo)的變化和患者對不同治療的滿意度。結(jié)果 CSII組和CGMS組治療3個月后HbA1c、空腹血糖兩組間無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但是CSII組患者的血糖波動更小(P<0.05)。兩組患者均沒有嚴(yán)重低血糖發(fā)生，但是CSII組低血糖發(fā)生頻率低于MDI組(P<0.05)。結(jié)論 CSII和MDI均能有效、安全地降低兒童1型糖尿病患者的血糖，但是應(yīng)用CSII治療的患者血糖波動更小。
　　【關(guān)鍵詞】1型糖尿病,血糖波動
　　1型糖尿病是由于胰島素功能的不足引起的以高血糖為主要特點(diǎn)的代謝性疾病，以兒童和青少年起病多見，采用胰島素治療為主。目前的治療方法有持續(xù)皮下胰島素輸注(Continuous Subcutaneous Insulin Infusion，CSII)和每日多次皮下胰島素注射(Multiple daily injection，MDI)等方法。本研究擬比較1型糖尿病患兒應(yīng)用不同治療方法的臨床效果差異。
　　1 資料和方法
　　1.1 臨床資料

　　初診的1型糖尿病患兒21例，入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《2010年版中國2型糖尿病防治指南》確診的1型糖尿病患者;年齡<18歲;無糖尿病的急性合并癥，如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)等;不伴感染、嚴(yán)重心臟、肝腎等疾病等。隨機(jī)分為胰島素泵治療組(CSII組，n=10)和多次皮下胰島素注射治療組(MDI組，n=11)。CSII組持續(xù)皮下輸注門冬胰島素，MDI組給與門冬胰島素三餐前和甘精胰島素睡前皮下注射，依據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。
　　1.2 研究方法

　　記錄治療前患兒的一般臨床資料，年齡、病程、身高、體重、測定空腹血糖、HbA1c和空腹C肽。對每例糖尿病患兒及家屬進(jìn)行糖尿病教育，按照不同年齡身高及體重計算患兒每日所需熱卡，指導(dǎo)飲食運(yùn)動，自我血糖監(jiān)測(SMBG)等。每日自我檢測空腹、餐前以睡前血糖并記錄，每兩周我院內(nèi)分泌門診復(fù)診，以《2010年版中國2型糖尿病防治指南》中兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo)為基準(zhǔn)，調(diào)整胰島素用量。指導(dǎo)患兒或家屬記錄出現(xiàn)低血糖癥(血糖低于3mmol/L)、嚴(yán)重低血糖(血糖低于3mmol/L同時伴有抽搐、意識障礙或定向力障礙)的次數(shù)。三個月后患者回訪，測定HbA1c、空腹血糖等，并應(yīng)用動態(tài)血糖檢測系統(tǒng)(CGMS)評價患者血糖波動情況，檢查期間定食、定餐，每24h記錄288個血糖值，連續(xù)監(jiān)測72小時。根據(jù)血糖值計算下列參數(shù)：①24小時內(nèi)平均血糖波動幅度(MAGE)：受試者24h波動幅度>1s的血糖波動，以波動峰值到谷值的方向計算其波動幅度;②全天血糖值標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)：為CGMS 24h監(jiān)測期間共288個測定值的標(biāo)準(zhǔn)差;③日間血糖平均差(MODD)：取受試者CGMS兩個連續(xù)24h監(jiān)測期間測定值，其相匹配測定值間的平均差。
　　1.3 統(tǒng)計學(xué)分析
　　數(shù)據(jù)處理采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件完成，計量數(shù)據(jù)均以 表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用X2檢驗，所有檢驗均為雙側(cè)，P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組患者的一般臨床資料
　　入選的兩組患者年齡、病程、BMI、空腹血糖、HbA1c、C肽等無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。
　　表1 兩組患者的一般臨床資料()

　　注：兩組比較，P>0.05

　　2.2 治療三個月后兩組患兒的臨床療效
　　治療三個月后，CSII組患兒空腹血糖、HbA1c較治療前顯著下降，MDI治療組患兒空腹血糖、HbA1c較治療前顯著減低(P<0.05)。治療后兩組間比較空腹血糖和HbA1c無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但CSII組MAGE、SDBG、MODD顯著低于MDI組(P<0.05)，見表2。
　　表2 治療三個月后兩組患兒血糖控制情況比較()

　　注：與MDI組比較，P<0.05

　　2.3 治療三個月過程中通過SMBG記錄的低血糖頻率
　　治療三個月過程中兩組患者均沒有嚴(yán)重低血糖發(fā)生。但是CSII組低血糖發(fā)生為(1.3±1.1)次/人日，MDI組為(2.5±1.3)次/人日，兩組有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(X2=54.87，P<0.05)。
　　3 討論

　　由于低血糖的風(fēng)險較高、特殊年齡段認(rèn)知功能、自我管理能力較差、以及嚴(yán)重低血糖致中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的不利影響，1型糖尿病的兒童和青少年需要精細(xì)調(diào)節(jié)胰島素，在不同的年齡段給予不同的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。對于這類患者的治療主要采用胰島素強(qiáng)化治療。由于地區(qū)、醫(yī)院不同，選擇的治療方案各不相同，包括CSII、MDI等多種治療方法，其療效研究國內(nèi)較少報道。本研究旨在探討CSII和MDI兩種治療方法對1型糖尿病患兒的臨床療效。我們發(fā)現(xiàn)兩種治療方法均能有效地降低空腹血糖和HbA1c，CSII治療使患兒的空腹血糖、HbA1c分別由治療前的(13.8±5.2)mmol/L降至(8.4±2.7)mmol/L，(9.7±1.8)%降至(8.5±1.2)mmol/L，MDI治療的患兒空腹血糖、HbA1c分別由(13.7±5.5)降至(8.4±3.5)mmol/L、(9.6±1.9)%降至(8.5±1.6)%，兩種方法間沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。但是接受CSII治療患兒MAGE、SDBG、MODD顯著低于MDI治療的患兒，血糖波動更小。血糖波動造成的損傷比慢性持續(xù)高血糖對于人體的危害更加嚴(yán)重，可促進(jìn)糖尿病的慢性微血管、大血管合并癥的發(fā)生發(fā)展，大量的體外研究、動物研究和人體研究提示，血糖波動與氧化應(yīng)激密切相關(guān)，炎癥介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、氧化應(yīng)激、細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常、生長因子表達(dá)異常等變化[1]。DCCT亞組研究發(fā)現(xiàn)長期的血糖波動促進(jìn)糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展[2]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)MDI治療患兒發(fā)生低血糖的次數(shù)高于CSII治療，CSII治療低血糖發(fā)生為(1.3±1.1)次/人日，MDI組為(2.5±1.3)次/人日。兩組患者均沒有嚴(yán)重的低血糖發(fā)生，均具有很高的安全性。Ho研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重低血糖與1型糖尿病的患兒，尤其在年齡小于6歲的兒童，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常(29%)和海馬硬化(16%)，頭MRI檢查腦容量分析顯示嚴(yán)重低血糖灰質(zhì)密度相對減少[3]。Warren 更指出指出嚴(yán)重的低血糖與患兒的認(rèn)知功能受損有關(guān)[4]。目前還沒有關(guān)于低血糖發(fā)生頻率影響兒童青少年大腦發(fā)育的研究。我們研究發(fā)現(xiàn)，CSII、MDI均沒有嚴(yán)重低血糖發(fā)生，因此兩種方法均對兒童的早期腦發(fā)育起到保護(hù)作用，是安全的治療方法。
　　綜上，我們研究發(fā)現(xiàn)對于1型糖尿病患兒無論是CSII還是MDI治療均能有效地降低患者血糖，而且不引起嚴(yán)重的低血糖，二種方法均安全有效。但是CSII治療血糖波動更小，更少地發(fā)生低血糖，緩解氧化應(yīng)激，因此有可能延緩糖尿病大血管、微血管等慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1] Monnier L, Mas E, Ginet C, et al. Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes. JAMA. 2006,295(14):1681-1687.

　　[2] Kilpatrick ES, Rigby AS, Atkin SL. A1C variability and the risk of microvascular complications in type 1 diabetes: data from the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 2008 ,31(11):2198-2202.

　　[3] Ho MS, Weller NJ, Ives FJ, et al. Prevalence of structural central nervous system abnormalities in early-onset type 1 diabetes mellitus. J Pediatr. 2008, 153(3):385-390.

　　[4] Warren RE, Frier BM. Hypoglycaemia and cognitive function. Diabetes Obes me[x]tab. 2005, 7(5):493-503.