46例顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷的臨床分析

　　作者：李彥君 作者單位：濮陽市油田總醫(yī)院,河南濮陽,457001

　　【摘要】目的 探討顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷的護(hù)理觀察要點，減少漏診，抬高早期診斷率。方法 選取河南省濮陽市油田總醫(yī)院2002年8月-2010年8月收治的46例患者進(jìn)行分析。結(jié)果 27例得到早期診斷和治療，其余19例均存在不同程度的漏診。結(jié)論 急性重型顱腦損傷所合并的視神經(jīng)損傷極易被漏診、誤診，掌握其觀察要領(lǐng)及進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查、電生理學(xué)檢查是提高診斷率的重要手段。
　　【關(guān)健詞】顱腦損傷,視神經(jīng)損傷,臨床分析

　　急性顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見病，合并視神經(jīng)損傷者并不少見。由于原發(fā)病的掩蓋常延誤診治，部分病人在顱腦損傷或清醒后才發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損傷，此時多已失去治療時機(jī)，致患眼視力性減退或失明。我科自2002年8月-2010年8月共收治46例急性重型顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷的患者，現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 本組 46例患者中，男30例，女16例，年齡4-68歲，平均年齡37.6歲。致傷原因：車禍傷30例，墜落傷10例，被人打傷6例。38例患者有不同程度的意識障礙，其中重型顱腦損傷34例，合并顱底骨折者27例。
　　1.2 方法 入院時除嚴(yán)密觀察生命體征、意識狀態(tài)及四肢活動情況外，重點檢查瞳孔大小和對光反應(yīng)(包括直接對光反應(yīng)和間接對光反應(yīng))，每1-2小時1次，連續(xù)7-10 天，并詳細(xì)記錄。清醒病人加查視力和視野。46例患者均行頭顱CT檢查，31例患者行視神經(jīng)孔位薄層CT掃描，11例行MRI檢查。32例患者行VEP檢查。
　　2 結(jié)果

　　8例神志清醒患者主訴患眼視力下降，檢查該側(cè)瞳孔中度散大，直接對光反射消失，間接對光反射存在，2例有視野缺損，5例伴有顱底骨折。38例意識障礙者均有患眼瞳孔中度或重度散大，21例散大側(cè)瞳孔直接對光反射消失，間接對光反射存在;17例散大側(cè)瞳孔直、間接對光反射均消失，29例伴有顱底骨折，4例伴有動眼神經(jīng)損傷。CT 掃描視神經(jīng)管骨折9例，MRI掃描視神經(jīng)水腫6例，顱內(nèi)血腫壓迫視神經(jīng)5例，VEP檢查示傷眼P100波潛伏期明顯延長、波幅顯著降低者19例，波幅消失者13例。確診時間為2小時-47天。保守治療26例，手術(shù)治療12例，未經(jīng)任何治療8例。24例有光感及殘存視力，22例無光感。
　　3 討論

　　急性顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為0.5%-4%[1]，損傷主要發(fā)生在管內(nèi)段和顱內(nèi)段視神經(jīng)，多為單側(cè)受傷，常因額眶部或顳部及頜面部的損傷而引起，多伴有顱前凹或顱中凹骨折。視神經(jīng)損傷時主要表現(xiàn)是視力減退。其原因為視神經(jīng)挫傷、視神經(jīng)鞘出血水腫造成視神經(jīng)受壓缺血，視神經(jīng)管骨折碎片壓迫或切斷視神經(jīng)，眶內(nèi)血腫或顱內(nèi)血腫壓迫視神經(jīng)，因而影響電位傳導(dǎo)所致。臨床上將視神經(jīng)損傷分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性損傷指視神經(jīng)損傷與顱腦損傷同時發(fā)生，包括視神經(jīng)管內(nèi)移位、視神經(jīng)挫傷或撕裂傷及視神經(jīng)管骨折，此類情況的視力減退發(fā)生較早;繼發(fā)性損傷是由于局部循環(huán)不良如外傷后血管痙攣、血管外壓迫等引起視神經(jīng)水腫和壞死，其視力減退發(fā)生較晚。視神經(jīng)損傷的早期診斷依據(jù)傷后視力下降，直接對光反應(yīng)消失而間接對光反應(yīng)存在，X線頭顱平片或特殊視神經(jīng)管位拍片見視神經(jīng)管及眶上裂部骨折。CT或MRl掃描為診斷本病的可靠依據(jù)，VEP檢查可提示P100波幅低平或/和潛伏期延長，甚至VEP極小或完全消失[2]。清醒病人診斷較為容易，而意識障礙者由于早期不能提供可靠病史和眼部客觀檢查，且顱腦損傷往往比較兇險，以搶救生命為主，對視神經(jīng)損傷認(rèn)識不足，故易延誤診治。因此對有額眶部外傷且傷后出現(xiàn)視功能障礙者，應(yīng)及時行視神經(jīng)管CT掃描。
　　準(zhǔn)確診斷急性顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷需要有豐富的臨床經(jīng)驗和基礎(chǔ)知識。為了減少漏診和誤診，要求神經(jīng)外科?？谱o(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)神經(jīng)解剖，熟練掌握瞳孔觀察的方法，準(zhǔn)確認(rèn)識瞳孔改變的特異性，為醫(yī)生及時提供診斷依據(jù)。應(yīng)當(dāng)注意的是當(dāng)患者瞳孔散大與顱腦損傷傷情不符時，要立即進(jìn)行神經(jīng)眼科的?？茩z查，及早診斷?；杳曰颊咭坏┌l(fā)現(xiàn)散大側(cè)瞳孔直接對光反應(yīng)消失而間接對光反應(yīng)存在，要考慮到視神經(jīng)損傷的可能性，應(yīng)及時報告醫(yī)生，除常規(guī)攝頭顱X線片及頭顱CT掃描外，加照雙側(cè)視神經(jīng)管X線及眼眶薄層CT掃描，以便與腦疝鑒別。當(dāng)散大側(cè)瞳孔直接對光反應(yīng)和間接對光反應(yīng)均消失，應(yīng)與動眼神經(jīng)損傷以及視神經(jīng)與動眼神經(jīng)共同損傷相鑒別。動眼神經(jīng)損傷患者除瞳孔散大外，常伴有動眼神經(jīng)所支配的眼外肌運(yùn)動障礙，如上瞼下垂及眼球運(yùn)動異常等，可做VEP檢查鑒別。急性顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷的早期診斷是挽救視力的關(guān)鍵，而診斷的依據(jù)則來源于護(hù)士臨床觀察到的手資料及進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查、電生理學(xué)檢查手段。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]徐利民，柳浩然，韓冬，等.顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2008,48(21)：59-60.

　　[2]趙莉.視覺誘發(fā)電位對眼外傷視神經(jīng)損傷的診斷[J].中國誤診學(xué)雜志，2005,5(7):13-18.