試論老年性乳腺癌的特點(diǎn)及中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)

         [摘要]老年性乳腺癌患者有其獨(dú)特的生理病理特征和臨床表現(xiàn)，全身各器官功能逐漸衰退，多伴有老年性其他疾病。治療主要以幫助患者延長生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量為主要目標(biāo)，以外科手術(shù)配合其他綜合方法治療。其病因病機(jī)在正氣內(nèi)虛，陰陽失調(diào)， 臟腑功能衰退的基礎(chǔ)上，外邪與內(nèi)生的痰濕和瘀血相搏，氣血運(yùn)行失常，產(chǎn)生虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病理過程，以致氣滯、血瘀、痰凝、 毒聚結(jié)于乳絡(luò)而發(fā)病。辨證分型術(shù)前以肝郁氣滯為主，且見于乳腺癌的所有治療階段；手術(shù)后以氣血虧虛為多；內(nèi)分泌治療后以沖任失調(diào)居多。扶正祛邪為老年性乳腺癌治療大法，滋養(yǎng)肝腎、調(diào)理陰陽、健脾益氣為治療老年性乳腺癌的主要治則。 
         [關(guān)鍵詞]乳腺癌；老年性；特點(diǎn)；辨證論治；肝郁氣滯；氣血虧虛；沖任失調(diào) 
         隨著我國逐漸步入老齡化社會(huì)，老年人罹患乳腺 癌的機(jī)率也隨之明顯增加。老年性乳腺癌患者是相對特殊的患病人群，一般指65歲以上的患者。乳腺 癌發(fā)病在小于20歲的女性中罕見，30歲以前的也較少，隨著年齡的增長，發(fā)病率明顯上升。在高發(fā)的 歐、美國家，乳腺癌患者的中位年齡為57~58歲，50%的乳腺癌患者為65歲以上的女性。 在我國， 乳腺瘙發(fā)病中位年齡為47歲左右，其中> 65歲老年原發(fā)性乳腺癌患者約占同期乳腺癌外科住院患者的25%㈣。老年人身體各機(jī)能器官功能減退，常伴多種 慢性疾病，故老年乳腺癌患者與青年乳腺癌患者明顯 不同，具有顯著的特點(diǎn)。近年來，隨著乳腺癌普查的逐漸開展及綜合治療水平的提高，年輕女性乳腺癌患 者的死亡率已經(jīng)開始下降，但老年乳腺癌患者的生存并無明顯改善。受傳統(tǒng)文化的影響，我國老年患者更喜愛尋求中醫(yī)藥的治療，故探討老年性乳腺癌的特點(diǎn) 及中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，具有重要的臨床和研究意義。 
         1 老年性乳腺癌的生理、病理及臨床特點(diǎn)老年性乳腺癌患者有其獨(dú)特的生理病理特征，表現(xiàn)為羅口巢功能減退，腫瘤生長緩慢，較少侵襲性，淋 巴轉(zhuǎn)移晚，雌激素敏感性高，雌激素受體(ER)陽性率高，組織學(xué)分級和細(xì)胞周期中S時(shí)相細(xì)胞比值較低，人類表皮生長因子受體2(human epiderm algrowth factor receptor-2，HER-2)/neu表達(dá)下降，腫瘤的組織學(xué)類型中，黏液腺癌、乳頭狀癌的比例相對較 高[5]。 近年來，Perou CM等|6]報(bào)道，可以根據(jù)不同的分子特征將乳腺癌分為4種不同的分子分型： Luminal A型、Luminai B型、HER-2道度表達(dá)型、 Basal-Iike型。研究并發(fā)現(xiàn)，不同分子亞型的乳腺癌 患者預(yù)后有顯著差異。乳腺癌的分子分型對判斷患者 預(yù)后具有重要的臨床意義，可為制定乳腺癌個(gè)體化治 療方案的重要依據(jù)。在病理分子分型上，老年乳腺癌 患者的雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)陽性率較 高，而且隨著年齡增長，其陽性率也明顯增加，故 Luminal A型和Luminal B型患者所占比例更多，三 陰性和HER-2過表達(dá)型患者所占比例少。而此類 老年乳腺癌患者對內(nèi)分泌治療也更為敏感。 
         同時(shí)，老年乳腺癌患者臨床表現(xiàn)有：①老年女性 乳腺正常組織明顯退化，乳腺的腫瘤性包塊檢出率高，但老年人往往缺乏定期體查的意識(shí)，難以較早發(fā) 現(xiàn)病灶，大大降低了治愈率和生活質(zhì)量。②老年人機(jī)體各器官功能都處在逐漸衰退狀態(tài)，絕大多數(shù)伴有其 他老年性疾病，常見如糖尿病、心腦血管疾病及肺腎功能不全，對較大手術(shù)、麻醉、化療藥物的毒副反應(yīng)耐受力較差，使麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性增大。⑧老年人心肺功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性均較差，常伴有電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥，術(shù)后組織愈合能力差，術(shù)后并發(fā)癥多。 薈由于老年人腫瘤的生長相對較慢，老年患者反應(yīng)性 低，實(shí)際情況往往比表現(xiàn)出來的嚴(yán)重，在就診時(shí)往往原發(fā)病灶相對較大，病期相對較晚。從TNM分期看，屬于局部性或局部晚期的多。⑤惡性程度相對較低，其本身是一種生長較慢的疾病，故老年乳腺癌 通常病程較長，腫瘤屬惰性(indolent)的多。⑥患者 骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高。 2老年性乳腺癌的治療 目前，對于70歲以上的老年乳腺癌患者，尚無的臨床治療規(guī)范。主要以幫助患者延長生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量為主要治療目標(biāo)。其中以外科手術(shù)治療為主要方式，配合其他治療方法的綜合治療是老 年乳腺癌的主要措施。手術(shù)方式可以根據(jù)患者的年 齡、心肺腎功能情況選擇改良術(shù)、廣切術(shù)、單純 乳房切除術(shù)等方式。 術(shù)后內(nèi)分泌治療對正常細(xì)胞和人體免疫系統(tǒng)無影 響，不良反應(yīng)小，耐受性好，對生活質(zhì)量影響小，便 于長期治療。由干老年乳腺癌患者社會(huì)支持減弱、 化學(xué)治療耐受性差以及認(rèn)知功能受損的風(fēng)險(xiǎn)增加，對 無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或非進(jìn)展迅速的老年乳腺癌患者，無論其 激素受體狀態(tài)如何，均建議其參加內(nèi)分泌治療的臨床試驗(yàn)。有報(bào)道，即使在激素受體陰性的老年乳腺癌 患者，內(nèi)分泌治療的有效率也可高達(dá)20%，特別芳香化酶抑制劑有更高有效率。故NCCN (national comprehensive cancer network)建議對于>70歲 激素受體陽性的患者應(yīng)當(dāng)首先考慮內(nèi)分泌輔助治療。
          在免疫組化法HER-2陽性乳腺癌患者可以采用曲妥 珠單抗為基礎(chǔ)的靶向治療。 如果有必要使用輔助化療，應(yīng)當(dāng)綜合考慮化療所能帶來的生存獲益和毒性損害，如對心臟的細(xì)胞毒環(huán)類藥物時(shí)的心臟毒性會(huì)增加，但使用脂質(zhì)體阿霉素心臟毒性不常見。因?yàn)閱嗡幮蜇灮瘜W(xué)治療毒性低于聯(lián)合化學(xué)治療，故常采用。<70歲的術(shù)后患者尤其是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、高危復(fù)發(fā)以及HER-2過度表達(dá)的 患者，應(yīng)當(dāng)偏向選擇蒽環(huán)類方案。對于有良好的耐 受力，但臨床分期相對較晚、激素受體陰性的老年患 者，可考慮適當(dāng)?shù)姆呕?。事?shí)上，臨床上多數(shù)醫(yī)生都 不太主張老年乳腺癌患者實(shí)施輔勖化療，認(rèn)為化療不 良反應(yīng)較大，且化療效果隨年齡增大而下降口13-14]。 雖然老年乳腺癌患者和年輕患者一樣能夠耐受放 療，但放療后的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥在老年患者尤為突出，因此，對老年乳腺癌患者輔助放療的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán) 格掌握。對已行腋窩淋巴結(jié)清掃患者再加腋窩及鎖骨區(qū)照射，勢必會(huì)明顯增加上肢腫脹的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)盡量避免。 3老年性乳腺癌的病因病機(jī)認(rèn)識(shí) 乳腺癌中醫(yī)學(xué)稱之為乳巖、乳疳、乳石癰、石奶、翻花奶、奶巖等。從這些命名可見，當(dāng)時(shí)乳腺癌的發(fā)現(xiàn)，多為中晚期病例。 相比老年，中青年乳腺癌患者常因情志內(nèi)傷、七情失調(diào)、郁怒傷肝，或飲食失節(jié)、恣食肥甘厚味辛辣 之品、暴飲暴食，或經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳引起；中任失調(diào)，由此產(chǎn)生氣郁、痰濁、瘀血、熱毒等多種病理產(chǎn)物， 導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，結(jié)滯于乳絡(luò)而成乳巖。 
        

         老年性乳腺癌與青年乳腺癌同中有異，異中有同，其基本界限在于致病因素與機(jī)體的衰老密不可分，是在老化基礎(chǔ)上容易發(fā)生的疾病。 《靈樞·天年》 日：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目 始不明：六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑笁櫍?好臥；七十歲，脾氣虛，皮膚枯：八十歲，肺氣衰， 魄離，故言善誤；九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛。” 老年乳腺癌患者的杌體生理變化主要體現(xiàn)為器官老 化，五臟皆虛，氣血不足，氣滯血瘀，管道不暢，運(yùn) 化不力。 《內(nèi)經(jīng)》記載人年老而“血?dú)馓?，脈不通，真邪相攻，亂而相引”。金·劉完素所說“老而衰”，“衰而受邪”，故老年乳腺癌患者常見乳絡(luò)空虛，因衰致病，因衰犯邪，總體而言，基本離不開“虛”。但老年人的病理錯(cuò)綜復(fù)雜，往往由多種因素引起，其虛又不是單純的虛衰，而是虛中有實(shí)，常見的是瘀和 痰。此時(shí)虛中夾實(shí)，虛實(shí)夾雜，痰瘀互結(jié)為病，以致 腫瘤易傳易變，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移或全身 多發(fā)轉(zhuǎn)移，后陰陽耗竭。 總的來說，乳腺癌的病因病機(jī)十分復(fù)雜，多種因 素起著綜合的致癌作用。外因是致病條件，決定因素 在于內(nèi)因。中青年或年老乳腺癌患者皆發(fā)生在正氣內(nèi)虛，陰陽失調(diào)，臟腑功能衰退的基礎(chǔ)上，外邪與內(nèi)生 的痰濕和瘀血相搏，氣血運(yùn)行失常，產(chǎn)生虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病理過程，以致氣滯、血瘀、痰凝、毒聚結(jié)于乳絡(luò)而發(fā)病。 4老年性乳腺癌的中醫(yī)學(xué)辨治思路乳腺癌辨證論治證型分布，術(shù)前以肝郁氣滯為主，且見于乳腺癌的所有治療階段；手術(shù)后以氣血虧 虛為多；內(nèi)分泌治療后以沖任失調(diào)居多。 老年乳腺癌患者方面，因本身已年老體衰，肝腎不足，加上大多經(jīng)過手術(shù)創(chuàng)傷，氣血受損，正氣受挫，再兼放化療對臟腑的損害，或應(yīng)用內(nèi)分泌藥物， 影響機(jī)體的正氣，使心腎、肝脾受損，引起腰腿酸 痛、胃納差、二便失調(diào)等并發(fā)癥。 
         《東寶醫(yī)鑒》記載： “不必治癌，補(bǔ)其陰陽氣血，自可帶病延年”，可見古人早已認(rèn)識(shí)治癌之精髓。故扶正祛邪為老年性 乳腺癌治療大法。滋養(yǎng)肝腎、調(diào)理陰陽、健脾益氣為治療老年性乳腺癌的主要治則。 老年乳腺癌患者腎中陰陽失和，精氣不足，腎水 不足，水不涵木，肝木失養(yǎng)，肝陽偏亢，可見頭暈、 頭痛、耳鳴等。而腎為先天之本，藏精主骨生髓。髓藏于骨腔內(nèi)滋養(yǎng)骨骼，骨的生長發(fā)育依賴腎中精氣的 滋養(yǎng)與推動(dòng)。隨著人體的衰老，腎先天之精無以充養(yǎng)，腎虛不能養(yǎng)髓生骨，不免精虧髓空，而百骸痿廢，骨骼失養(yǎng)，使其易被癌瘤所侵襲，出現(xiàn)胃質(zhì)疏松、骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等。此類治則以補(bǔ)腎養(yǎng)肝、平衡 陰陽為主，輔以軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀。方藥以六味地 黃丸、金匱腎氣丸、左歸飲、右歸飲等為基礎(chǔ)加減。 方中常用熟地黃滋陰補(bǔ)腎；山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎；山藥補(bǔ) 益脾陰，亦能固腎；用鹿角膠、龜板膠等血肉有情之品溝通任督二脈；黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、雞血藤、土鱉 蟲、蜈蚣等佐使補(bǔ)氣養(yǎng)血、軟堅(jiān)化瘀。 健脾益氣法常用于老年性乳腺癌術(shù)后患者。雖然 多種因素可造成腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，但轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)與患者的正氣強(qiáng)弱有密切的聯(lián)系。脾為后天之本，主百骸，為氣血生化之源。
         脾主運(yùn)化水谷精微，若脾胃虛弱，則生化乏源，難以抵抗乳癌邪毒的侵害。腎精與脾精互相依存，互相補(bǔ)充。先天之精有賴于后天脾胃運(yùn)化水谷之精微充養(yǎng)，如手術(shù)、服用藥物均會(huì)導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化失職，會(huì)出現(xiàn)胃納減少、乏力、消瘦。 故健脾益氣法可以改善患者的的脾胃運(yùn)化功能，能緩解納差、乏力、消瘦等癥狀，改善營養(yǎng)不良狀況，減 少由放療、化療、內(nèi)分泌治療引起的胃腸道反應(yīng)，提高機(jī)體的免疫力。臨床上常用四君子湯為主，加黃 芪、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金、神曲等；陰虛者用沙參、 麥冬、石斛、玉竹、枸杞子等養(yǎng)陰益氣；痰濕者可用 半夏、莪術(shù)、藿香、薏苡仁等化痰消積祛濕。 總而言乏，治療重要的是照顧到老年人陰陽俱虛，氣血俱衰，臟腑功能低下的生理特點(diǎn)。老年患者 一方面缺乏內(nèi)在陰陽氣血的支持響應(yīng)，機(jī)體對治療反應(yīng)低下。另一方面，老年患者根本脆弱，難以耐受攻 擊。只有邪正兼顧，祛邪與扶正并施，充分調(diào)動(dòng)機(jī)體自身的抗病祛邪能力，才能收到良好的療效，才是治 療老年性乳腺癌的合理方案。 
         5結(jié)語
         不可置否，目前老年性乳腺癌的治療仍以手術(shù)、 內(nèi)分泌治療配合化療、放療及靶向治療為主，但這些方法在抑制乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的同時(shí)，也易擾亂機(jī)體 的生理平衡，出現(xiàn)各種副作用、并發(fā)癥，從而使老年患者渴望的要求——提高生存質(zhì)量方面不盡人意。 中醫(yī)藥辨證治療老年性腫瘤疾病淵源悠久，并有著獨(dú)特的療效與優(yōu)勢。受社會(huì)因素影響，我國老年乳 腺癌患者較中青年患者更喜愛尋求中醫(yī)藥的治療。故探討和研究中醫(yī)藥治療老年性乳腺癌、防治術(shù)后腫瘤 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、提高老年患者生存質(zhì)量，使之帶病延 年，將具有樂觀的前景和實(shí)際意義。 但中醫(yī)藥對老年性乳腺癌的研究仍存在許多問題和不足，如臨床經(jīng)常應(yīng)用的部分藥物含有植物性激素，如肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天等有類雄性激素作用。補(bǔ)骨脂、甘草、茺蔚子、小茴香等有類雌激素作用[倒，此類藥物組方對乳腺癌內(nèi)分泌機(jī)剖影響的研究尚不深入。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道老年性乳腺癌的中醫(yī)藥治療以個(gè)案經(jīng)驗(yàn)偏多，研究樣本偏小，辨證分型較多，不同的研究者有不同的療效評價(jià)準(zhǔn)則，出現(xiàn)對療效評價(jià)及辨證分型缺乏規(guī)范、的評價(jià)指標(biāo)；臨床 觀察時(shí)間短，難以對老年患者進(jìn)行長期的隨訪跟蹤， 欠缺足夠循證證據(jù)等，需要進(jìn)一步明確及改進(jìn)。 
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