全腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)中血管處理技巧

          貧門周圍血管離斷術(shù)療效確切、創(chuàng)傷小、手術(shù)死亡率低、操作簡單，目前仍為治療肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的重要手術(shù)方式。腹腔鏡下責(zé)門周圍血管離斷術(shù)中血管的處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們自2007年6月至2012年8月為}3例肝硬化并門靜脈高壓癥患者行腹腔鏡下責(zé)門周圍血管離斷術(shù).效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。 
         臨床資料

         1.一般資料:本組}3例中男性44例，女性9例，年齡30-}-67歲，平均48.3歲。均為肝硬化門脈高壓癥并食道胃底靜脈曲張及脾亢。其中病毒性肝炎39例，酒精性肝硬化15例(其中4例肝炎后肝硬化合并酒精性肝硬化)，原因不明者3例。有上消化道出血史者46例。全組患者均有不同程度的門靜脈高壓癥表現(xiàn)，如脾腫大、脾功能亢進(jìn)，術(shù)前胃鏡和上消化道鋇餐檢查食管靜脈均有中到重度曲張。肝功能分級(jí)按1983年中華醫(yī)學(xué)會(huì)武漢會(huì)議分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):A級(jí)39例，h級(jí)1。例，C級(jí)4例。急診手術(shù)5例，擇期手術(shù)48例。無預(yù)防性手術(shù)病例。 
         2.術(shù)中血管的處理:根據(jù)手術(shù)進(jìn)度.分別對(duì)以下血管進(jìn)行處理:(1)胃網(wǎng)膜動(dòng)靜脈:胃網(wǎng)膜靜脈壓力較低，且有脂肪組織包裹，可直接使用LigaSure離斷.能達(dá)到很好的切割和止血的目的。一般自弓內(nèi)離斷胃大彎側(cè)網(wǎng)膜上的血管，包括胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈和所有胃短血管，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈。這樣既起到了結(jié)扎胃底曲張靜脈預(yù)防出血的效果，又可以保留大網(wǎng)膜的血供。(2)胃短動(dòng)脈:使用LigaSure沿大網(wǎng)膜弓內(nèi)向上逐步向責(zé)門側(cè)分離并離斷胃短血管。其上1-2支胃短血管往往很短，且位置較高.可暫不切斷.待脾臟基本分離完畢后再一并處理。脾上極與胃底責(zé)門部之間非常狹窄，有的甚至緊密相接，離斷其中的胃短血管時(shí)稍有不慎即造成大出血，手術(shù)時(shí)宜特別小心(3)脾動(dòng)脈:打開胃大彎后，在脾動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處平行切開脾動(dòng)脈表面被膜，裸化脾動(dòng)脈約O.J一1.5 cm，使用Hem-o-lok血管夾或絲線結(jié)扎等其他手段結(jié)扎脾動(dòng)脈主干。這時(shí)脾臟由于失去動(dòng)脈供血后變黑、脾血回輸后體積縮小變軟，降低脾臟張力及增加柔韌性，增大手術(shù)操作空間，可降低手術(shù)意外出血的風(fēng)險(xiǎn)。(斗)脾蒂血管:脾蒂的處理可采用“一級(jí)脾蒂血管離斷法”或“二級(jí)脾蒂離斷法”。①“一級(jí)脾蒂離斷法”先充分游離脾周韌帶，顯露脾蒂后用腹腔鏡下切割縫合器將脾蒂夾閉后切割離斷。如果脾蒂較寬不能一次離斷則可分?jǐn)?shù)次離斷脾蒂。完全離斷脾蒂后剩余的脾周韌帶可以直接用LigaSure離斷。②“二級(jí)脾蒂離斷法”需緊靠脾臟自下而上、由淺人深用電鉤或超聲刀等分離器械逐步分離出脾蒂二級(jí)血管分支.逐支離斷。C5)脾周血管、擴(kuò)張血管分支的處理:在腹腔鏡手術(shù)過程中，有時(shí)可以見到脾臟及脾臟周圍韌帶和隔肌、后腹膜之間形成較大血管分支。它們屬于門靜脈與腔靜脈系統(tǒng)之間的自然擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)。如果不影響術(shù)野及手術(shù)操作，可予以保留，起到分流降壓的作用。(6)胃后血管及胃冠狀靜脈:胃冠狀靜脈分為胃支及食管支。胃支即是與胃右靜脈相連通的靜脈分支。在胃前壁胃小彎側(cè)分離結(jié)扎、切斷小網(wǎng)膜前層，并順勢(shì)切斷責(zé)門的前漿膜，即可顯露擴(kuò)張的胃右靜脈及進(jìn)人胃壁的分支，逐一結(jié)扎、切斷.并將小網(wǎng)膜后層剪斷、結(jié)扎。食管支即是胃左靜脈，并非位于肝胃韌帶，而在胃胰璧中。切開胃胰皺璧后，可緊貼胃壁游離胃左血管，并使用I,igaSure或血管夾夾閉后切斷。C7)食管旁靜脈及高位食管支:向上行食管下段血管離斷術(shù)時(shí)，逐一切斷食管支和高位食管支進(jìn)人食管肌層和胃底責(zé)門區(qū)的分支。完成離斷術(shù)后的食管下段和胃底責(zé)門區(qū)的四周壁應(yīng)完全懸空。離斷過程中部分患者可見到明顯的食管旁靜脈。這時(shí)可行保留食管旁靜脈的責(zé)門周圍血管離斷術(shù)，即選擇性責(zé)門周圍血管離斷術(shù)。保留食管旁靜脈的同時(shí)，需要保留胃冠狀靜脈主干。這樣可保留完整的冠狀靜脈一奇靜脈分流通道，起到自然分流的效果。 
         3.結(jié)果:53例手術(shù)全部成功。11例合并有膽囊結(jié)石者同時(shí)切除膽囊.1例合并左肝外葉肝細(xì)胞癌同時(shí)行腹腔鏡下肝癌切除術(shù)。非選擇性責(zé)門周圍血管離斷術(shù)44例，選擇性責(zé)門周圍血管離斷術(shù)9例采用一級(jí)脾蒂離斷法31例，二級(jí)脾蒂離斷法22例。完全腹腔鏡下手術(shù)52例.1例使用手輔助。手術(shù)時(shí)I司170-}-430 min，平均230 min術(shù)中出血100^-1200 ml，平均580 ml。術(shù)后2例出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，1例予以腔鏡下止血成功，1例予以開腹止血成功。16例出現(xiàn)輕到中度腹水，經(jīng)利尿等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。圍手術(shù)期病死率5.6600 03/53)。死亡原因腹腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血合并D工C 2例，肝功能衰竭1例。討論與其他病理性脾切除術(shù)相比.肝硬化門靜脈高壓癥巨脾切除術(shù)的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)要大得多尤其是術(shù)中不可預(yù)知的大出血，是導(dǎo)致腹腔鏡外科遲遲不敢涉足這一領(lǐng)域的大障礙因此.手術(shù)中如何更好地處理各血管及分支是手術(shù)成功實(shí)施的關(guān)鍵。全脾切除術(shù)是保證整套手術(shù)成功的前提和關(guān)鍵步驟之一。 
        

          預(yù)先結(jié)扎脾動(dòng)脈主干具有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)川:(1)縮小的脾臟給手術(shù)操作騰出了寶貴的空間.使操作更加安全;(2)由于阻斷了脾動(dòng)脈主干，脾臟處于缺血狀態(tài)，在脾周韌帶分離過程中出血的可能性也明顯減少;(3)脾動(dòng)脈主干的阻斷導(dǎo)致脾臟對(duì)血小板的破壞終止，能促進(jìn)術(shù)中凝血機(jī)制的恢復(fù)并為輸注血小板提供條件;(4)脾臟是一個(gè)巨大的儲(chǔ)血器官，阻斷脾動(dòng)脈主干后，脾靜脈回流未受影響。脾臟內(nèi)大量血液回流人血，減少了患者輸血的可能性。因此，在手術(shù)開始即結(jié)扎脾動(dòng)脈主干是一種更為科學(xué)的方法，為手術(shù)安全創(chuàng)造了有利條件劉。本組病例均采用此方法進(jìn)行脾切除處理，效果滿意。脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、側(cè)腹膜、脾腎韌帶和脾隔韌帶的分離與切斷困難不大，難點(diǎn)是胃短血管和脾蒂的處理。由于脾上極與胃底貼近，兩者之間幾乎無操作空間，稍不慎即易損傷脾包膜或胃底組織，因而用合適的器械進(jìn)行離斷顯得非常重要。LigaSure作為一種切割閉合器械，能滿足手術(shù)的需要。對(duì)于其上1-2支胃短血管，如果不影響脾蒂的分離，可以暫時(shí)不予處理，待脾蒂血管基本分離完成后一并處理。這樣不但能明顯降低手術(shù)難度，還可防止術(shù)中胃短血管出血。脾動(dòng)脈解剖類型可分為兩類，即分散型和集中型。分散型脾動(dòng)脈脾葉動(dòng)脈相對(duì)較長，可分離出足夠的長度在脾門處進(jìn)行解剖結(jié)扎。因此，分散型脾動(dòng)脈可行二級(jí)脾蒂離斷術(shù)。集中型脾動(dòng)脈主干較長，分離出脾動(dòng)脈主干較容易;但脾葉動(dòng)脈相對(duì)較短，分離結(jié)扎較困難，不利于行二級(jí)脾蒂離斷術(shù)。 
         因此，集中型脾動(dòng)脈可行脾蒂一級(jí)血管離斷術(shù)。在施行貪門周圍血管離斷術(shù)時(shí)，要求做到“”和“完全”的斷流。應(yīng)結(jié)扎切斷門奇靜脈間的全部反常側(cè)支靜脈。其中高位食管支的結(jié)扎切斷是關(guān)鍵所在。遺漏高位食管支或異位高位食管支，術(shù)后發(fā)生再出血的可能性大大增加川。與傳統(tǒng)責(zé)門周圍血管離斷術(shù)相比，選擇性責(zé)門周圍血管離斷術(shù)主張精確的門奇斷流術(shù)，僅離斷食管責(zé)門區(qū)漿膜外的穿支血管，維持其主干血管的完整，從而達(dá)到斷流和保持機(jī)體自發(fā)性分流的目的，。選擇性責(zé)門周圍血管離斷術(shù)既能阻斷胃底和食管下段出血區(qū)的反常血流，又能疏導(dǎo)門靜脈系統(tǒng)的高壓血流狀態(tài)。該法在適當(dāng)降低門靜脈血流量的同時(shí).又可保證合理的門靜脈向肝血流灌注，緩解胃壁的充血狀態(tài)和預(yù)防門奇靜脈間的側(cè)支循環(huán)的重建.從而降低復(fù)發(fā)出血率但根據(jù)我們的觀察，一，并非所有病例均適合選擇性責(zé)門周圍血管離斷術(shù)。如果食管旁靜脈的主干直接進(jìn)入食管壁，或者食管責(zé)門區(qū)的曲張血管形成靜脈叢或靜脈團(tuán)，難以辨認(rèn)食管旁靜脈時(shí)，或者既往有硬化治療病史，責(zé)門周圍解剖結(jié)構(gòu)不清時(shí)，則應(yīng)采用非選擇性責(zé)門周圍血管離斷術(shù)，以便確切阻斷食管胃底曲張靜脈的反常血流，有效控制發(fā)生致命大出血的危險(xiǎn)。 
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