小腸克羅恩病、腸結(jié)核和原發(fā)性小腸淋巴瘤的臨床、內(nèi)鏡及CT特征的鑒別分析

　　CD,ITB,PSIL是以末端回腸及其鄰近結(jié)腸常受累的慢性炎癥性腸病。文獻(xiàn)報(bào)道此類疾病相互誤診率達(dá)50%一70%‘」。CD治療以激素或免疫抑制劑為主「2-,ITB以抗結(jié)核藥物為主，PS1L以手術(shù)為主。因此，提高CD,ITB和PSIL的診斷準(zhǔn)確率十分重要。 　　

　　資料與方法 　　

　　一、一般資料 　　

　　分析2005年3月至2011年12月在我院經(jīng)病理及腸鏡檢查確診的39例CD,24例rTB和23例PSIL患者臨床、內(nèi)鏡及C'1'資料。39例CD,男24例，女15例，年齡17一63(33.1士8.6)歲，包括腹痛32例，腹瀉25例，腹水6例，不規(guī)則發(fā)熱4例24例ITB，男11例，女13例，年齡21一67(37.3士12.6)歲，包括腹痛21例，腹瀉14例，腹水13例(滲出性腹水)，不規(guī)則發(fā)熱14例。23例PSIL，男15例，女8例，年齡22一81(46.3111.7)歲，包括腹痛19例，腹部包塊9例，便血11例。 　　

　　二、CT掃描參數(shù)及三維圖像重建采用 　　

　　GE16及64排螺旋CT機(jī)C'1'掃描參數(shù):管電壓為120kVp，電流為250一300mAs,螺距0.75}1，層厚5mm，層距5mm二所有患者均行平掃和兩期增強(qiáng)掃描。對比劑為非離子碘對比劑碘普胺80一100ml.
　　三、消化內(nèi)鏡檢查 　　

使用富十公司(日本)推進(jìn)式小腸鏡及結(jié)腸鏡。經(jīng)[}l進(jìn)鏡者于檢查前1d晚禁食，經(jīng)肛進(jìn)鏡者于檢查前1d進(jìn)流質(zhì)飲食，服用輕瀉劑加清水2500ml行腸道準(zhǔn)備。經(jīng)口進(jìn)鏡者全部采用靜脈內(nèi)異丙酚麻醉四、統(tǒng)金卜f_處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x士、表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，鑒別資料使用多樣本率的X}檢驗(yàn)(必要時(shí)一行多樣本率的多重比較)和多均數(shù)的方差分析檢驗(yàn)(必要時(shí)行多樣本均數(shù)的兩兩比較)，尸<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義-結(jié)果一、CD,ITB,PSIL主要臨床表現(xiàn)比較CI>腹瀉、肛周疾病、腸梗阻等明顯高于ITB和PSIL(Xz=10.134，6.769，8.000，P<0.05);ITB發(fā)熱、盜汗多于CD和PSIL(Xz=25.696,19.194,P<0.05)且伴肺結(jié)核、腹水發(fā)生率明顯高于CD和PSIL(X=35.133,11.701,P<0.05);PSIL腹部包塊、便血、腸穿孔均多于CD和I'1'B才=19.562,17.708，12.647,P<0.05)。 　　

　　二、CD,ITB,PSIL內(nèi)鏡檢查比較 　　
　　CD患者內(nèi)鏡下卵石征(圖1A)、縱行潰瘍均多見于ITB和PSIL(Xz=11.592,6.283,P<0.05，而ITB的環(huán)行潰瘍、鼠咬狀潰瘍均多見于CD和PSIL(Xz=15.633,19.686,P<0.05)}PSIL的腸出血、腫塊狀、息肉狀突起均多見于CD和ITB廠=l6.735,26.120，P<0.05)。 　　

　　三、CD,ITB,1'SILCT檢杳比較 　　
　　CD腸壁分層狀增厚(圖1B)、腸壁積氣、脂肪征、水腫帶、腸腔狹窄、腹腔膿腫均多見于ITB和PSIL(xzX二17.472，10.346，7.773，6.867，16.325，10.994,P<0.O5);CD和ITB的多節(jié)段病變多見于PS1L才=28.460,P<0.O5)，PsIL單節(jié)段病變、腸壁單層偏心狀增厚、腸套疊(圖1C)均多見于CD和ITB(X=28.460，17.997，24.161，P<0.O5)。ITB中空淋巴結(jié)(圖1D)均多見于CD和PSIL才=12.475,P<0.O5)}iTB和PSIL腸壁增厚及淋巴結(jié)腫大的程度均高于CD(F=8.661,7.166,P<0.O5),PSI工的強(qiáng)化程度低于CD和ITB(F10.179,P<0.O5)(表1).
　　討論
　　一、臨床及內(nèi)鏡對CD,ITB和PSIL的診斷價(jià)值CD,ITB和PSIT的臨床表現(xiàn)相似，但CD腹瀉常見，ITB發(fā)熱和盜汗常見，_目‘發(fā)熱以不規(guī)則低熱與午后低熱多見。本組ITB患者腹水更常見，且腹水為滲出液。腹部包塊在PSIL患者中多見于CD和ITB}PSIL便血和腸穿孔的發(fā)生率明顯高于CD和ITB患者，與顧清等0〕報(bào)道的基本一致。CD患者腸梗阻、肛周膿腫的發(fā)生率明顯高于ITB和PSIL患者，也常是手術(shù)治療的主要原因。ITB多繼發(fā)于肺結(jié)核，本組腸結(jié)核的肺結(jié)核發(fā)生率為54.2%,巨腹水、結(jié)核性腹膜炎也常伴發(fā)于ITB，對腸結(jié)核有協(xié)助診斷價(jià)值(P<0.05)。 　　

　　CD與ITB內(nèi)鏡下為多發(fā)潰瘍、多節(jié)段病變、息肉樣增生，但CD縱形裂隙狀潰瘍、卵石征及多節(jié)段腸腔狹窄高于ITB和PSIL(P<0.O5。ITB主要特點(diǎn)是環(huán)形潰瘍、鼠咬狀潰瘍，發(fā)生率高于CD和PSIL(P<0.05)與國內(nèi)外報(bào)道相似4-45.PS1L內(nèi)鏡多表現(xiàn)為腫塊狀、息肉樣突起，發(fā)生率高于CD和ITB二、CT對CD,ITB和PSIL的鑒別診斷價(jià)值1.CD,ITB和PSIL腸壁病變的對比分析:腸壁增厚呈分層狀和單層狀，分層狀由腸壁充血、水腫引起，炎癥控制后分層現(xiàn)象消失，這有助于CD的診斷6單層狀主要由腸壁纖維組織增生引起，分偏心狀和均勻狀增厚偏心狀增厚多見于腫瘤性病變，均勻狀增厚多見于炎癥u本研究中，CD,ITB和PSIL分層狀增厚例數(shù)分別為2l例、9例、3例(P<0.05)，單層狀增厚的例數(shù)分別為8例、15例、16例(尸<0.OS)，提不分層狀增厚多見于CD，而單層狀增厚多見于ITB和PSIL}Ghoi等s發(fā)現(xiàn)CD中95%可見腸壁增厚，且靜脈期腸壁顯像更清晰。本研究中PSIL較CD和ITB腸壁增厚明顯(23.314.7vs.7.1士2.1,14.3士3.5,尸<0.05)且多>20mm，在其鑒別診斷中具有一定的價(jià)值。 　　

　　2.腸壁內(nèi)積氣、水腫帶、脂肪征:腸壁內(nèi)積氣是由腸氣腫癥或腸壁慢性缺1(1I后氣體進(jìn)人所致a}，本組CD,I1'B和PSII_,13/2/1例病變顯T了腸壁內(nèi)積氣(P<O.OS),提示腸壁內(nèi)積氣多見于CD。腸壁內(nèi)水腫帶由腸壁急性缺血引起，本組13/6/1例病變顯示了腸壁內(nèi)水腫帶(P<O.OS)，但CD與ITIi比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(尸>0.Os。腸壁脂肪征是由于腸蒲膜長期缺血，腸壁與豁膜間脂肪變hl=引起‘。。本組僅CD觀察到r腸壁內(nèi)的脂肪(P<o.os，對CD的診斷有一定的提示作用。 　　

3.腸壁的強(qiáng)化特點(diǎn):腸壁的異常強(qiáng)化可反映病變腸管的范圍[‘’)。病變腸壁分層強(qiáng)化時(shí)，可形成“靶征”或“雙環(huán)征”。輕度均勻強(qiáng)化或不強(qiáng)化時(shí)，腸壁層次消失，提示腸壁纖維化。本組CD,TTB和PSIL病變腸壁強(qiáng)化動脈期CT值(71.2土6.5)HUvs.(86.5士9.3)HUvs.(58.5士3.3)HU(P<0.05，其中ITB強(qiáng)化高于CD和PSIL(P<0.05),而CD強(qiáng)化高于PSII.(P<0.05，提TITB強(qiáng)化多較CD和PSIL要高，且CD強(qiáng)化高于PSTL4.CD,ITB和PSIL腸腔病變的對比分析:腸腔狹窄多由腸壁增厚引起，也可由腸外腫塊或膿腫壓迫所致」z。PSIL腫塊狀腸壁增厚呈外生性生長，故PS1L雖表現(xiàn)為腫塊性病變，但腸腔狹窄少見，梗阻多為不完全性。本組CD組26例出現(xiàn)腸腔狹窄，均由腸壁增厚引起，而ITB和PSIL組僅有6例和5例出現(xiàn)腸腔狹窄，且PSIL腸腔狹窄均由腸壁偏心性增厚引起(P<0.01)，提示CD易引起腸腔狹窄5.CD、工TB和PSIL病變范圍的對比分析:CD以末段回腸多見，I'1'B和PSIL以回盲部多見，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義CD與ITB常呈節(jié)段性浸犯多處消化道，而PSIL多以單節(jié)段累及腸管木組CD與ITB同時(shí)累及2個及2個以上節(jié)段者占85%以上，每例同時(shí)累及2一5個節(jié)段，僅少數(shù)累及1個節(jié)段〔PSIL同時(shí)累及2個及2個以巨節(jié)段者占26.1%,73.9%以單節(jié)段病變?yōu)橹鳌＿@種節(jié)段性、跳躍性病變亦為CD,ITB和PSIL的鑒別特點(diǎn)、6.CD,ITB和PSIL腸外并發(fā)癥的對比分析:病變腸管周因炎性充血致血管增多、增粗，冠狀位顯示而.管旱“梳樣征”13，本組CD/ITB/PSIL有9/61例病變觀察到了“梳樣征”(P>0.05)，但CD與PSIL比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提TCD較PSII易出現(xiàn)梳樣征。炎癥穿透腸壁，可引起系膜水腫及淋巴結(jié)腫大，本組CD/ITB/PSIL分別觀察到了13例、8例和13例系膜腫大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)腫大程度(6.9士1.4)mmvs.(14.9士2.1)mmvs.(15.3士2.6)mm(P<0.05)}“中空”淋巴結(jié)，CD/TTB/PSIl.
　　分別觀察到了1/7/1例(P<0.05)，因此當(dāng)淋巴結(jié)直徑>10mm，且呈“中空”樣改變時(shí)，應(yīng)多考慮ITB的可能。 　　

CD與ITB容易穿透腸壁形成腸管周圍蜂窩織炎。治療期或慢性期，蜂窩織炎局限，易形成邊炎性腫塊，伴有壞死則形成膿腫。本組炎性包塊和蜂窩織炎CD與PSIL比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.O5)，提示CD較PSIL易出現(xiàn)蜂窩織炎和炎性包塊。CD較ITB和PSIL易發(fā)生腹腔膿腫(12/1/1)例(P<0.05)，由此可見，CD易形成腹腔膿腫。CD,ITB和PSII病變表現(xiàn)為多形性、多樣性及多變性，綜合分析臨床、內(nèi)鏡及CT特點(diǎn)，對其診斷、鑒別診斷及指導(dǎo)臨床治療具有重要價(jià)值。 　　

　　參考文獻(xiàn) 　　

　　Pulimood AB,Peter S,Ramakrishna BS. Segmental colonoscopic biopsies in the differentiation of ileocolic tuberculosis from Crohn's disease[J].Journal of Gastroenterology and Hepatology,2005,(5):688-696.doi:10.1111/j.1440-1746.2005.03814.x.
　　Belaid I,Mezlini A,Rais H. Transition epidemillogique,histologiqueet theraqertique des lymphomes primitifs du grele (LPG) en tunisie (Primary small intestinal lymphoma:epidemiological,histological and therapeutic transition in Tunisia)[J].Bulletin Du Cancer,2012.425-430.
　　顧清,歐陽欽,張文燕. 克羅恩病與腸結(jié)核臨床及病理特征的對比研究[J].中華內(nèi)科雜志,2009,(4):291-294.doi:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2009.04.010.
　　劉衡,胡乃中. 多發(fā)節(jié)段性結(jié)腸結(jié)核誤診克羅恩病五例分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,(9):478-480.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2008.09.008.
　　Nikolaus S,Schreiber S. Diagnostics of inflammatory bowel disease[J].Gastroenterology,2007.1670-1689.
　　Bruining DH,Loftus EV Jr,Ehman EC. Computed tomography enterography detects intestinal wall changes and effects of treatment in patients with Crohn's disease[J].Clinical Gastroenterology and Hepatology,2011.679-683.
　　Barut F,Onak Kandemir N,Karakaya K. Primary intestinal diffuse large B-cell lymphoma forming multiple lymphomatous polyposis[J].Turkish Journal of Gastroenterology,2011.324-328.
　　Choi D,Jin Lee S,Ah Cho Y. Bowel wall thickening in patients with Crohn's disease:CT patterns and correlation with inflammatory activity[J].Clinical Radiology,2003.68-74.