側(cè)臥位時(shí)頭尾側(cè)骨盆傾斜對全髖關(guān)節(jié)置換髖臼杯外展角的影響及校正

         髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼杯的放置角度與術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼內(nèi)襯磨損及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍密切相關(guān):13∶,準(zhǔn)確的放置角度可延長假體生存時(shí)問I葭臼杯外展40°±1σ(即Le飛0nnek安全區(qū))被廣泛-45°理想.為了按照術(shù)前及術(shù)中預(yù)期的角度放置髖臼假體,既往一般采用解剖標(biāo)志法、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航法、參照恒定參照物等方法.解剖標(biāo)志法在髖臼發(fā)育畸形、周圍骨贅增生、髖臼完整結(jié)構(gòu)被破壞時(shí)可因髖臼橫韌帶辨別不清、髖臼周緣界限不明而限制或誤導(dǎo)對髖臼杯放置角度的判斷.而計(jì)算機(jī)導(dǎo)航法受儀器價(jià)格昂貴的影響不能廣泛裝機(jī),手術(shù)時(shí)間延長等因素限制了在國內(nèi)的推廣⊙因此,術(shù)者通常會(huì)參照恒定的手術(shù)床、地面或天花板等參照物進(jìn)行水平方向的輔助判斷.
         后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中患者被置于完全側(cè)臥位,很難做到不發(fā)生頭尾側(cè)骨盆傾斜.手術(shù)床的傾斜、腋卷或腰卷的墊人、側(cè)臥位時(shí)脊柱重力作用造成的彎曲、長期髖關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致的下腰椎固定或非固定側(cè)凸畸形、髖關(guān)節(jié)病變伴發(fā)的脊柱及骨盆等部位的先天或后天畸形均可導(dǎo)致骨盆不能完全垂直于手術(shù)床.當(dāng)術(shù)者無法參考固有的解剖標(biāo)志而需要以假想的水平位置放置髖臼杯時(shí),骨盆傾斜就會(huì)影響這一判斷,導(dǎo)致假體安放角度與術(shù)中判斷不符:].
         我們試圖尋找一種辦法,可以檢測并校正頭尾側(cè)骨盆傾斜,使術(shù)后髖臼杯外展角盡量接近術(shù)中預(yù)估.術(shù)后一般采用淚滴點(diǎn)連線判斷髖臼杯的外展角度,那么也可以認(rèn)為側(cè)臥位時(shí)淚滴點(diǎn)下緣連線與地面垂線的夾角即標(biāo)志著骨盆的頭尾側(cè)傾斜程度:因此,我們設(shè)計(jì)用鉛垂線移動(dòng)Ⅹ線攝片的方法來測量骨盆的頭尾側(cè)傾斜程度并予以校正.
         本研究將擬行全髖關(guān)節(jié)置換的患者隨機(jī)分組,一組采用常規(guī)方法進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換,另一組于術(shù)中透視判斷并校正頭尾側(cè)骨盆傾斜后進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換,比較兩組髖臼杯外展角及與術(shù)中預(yù)估的偏差己研究目的:(1)探討鉛垂法測量并校正頭尾側(cè)骨盆傾斜的可行性,(2)分析該方法是否可以提高術(shù)中判斷髖臼假體放置傾斜角度的準(zhǔn)確性,(3)為避免術(shù)前、術(shù)中多種頭尾側(cè)骨盆傾斜因素對髖臼準(zhǔn)確放置的影響提供依據(jù).
         資料與方法 
         一、一般資料 2012年9月至⒛12年12月,擬行全髖關(guān)節(jié)置換的患者50例⒍髖納入本研究.納人標(biāo)準(zhǔn):因髖部疼痛、功能障礙而行初次全髖關(guān)節(jié)置換的患者;排除標(biāo)準(zhǔn):腫瘤假體置換、嚴(yán)重骨缺損需特殊類型假體或其他輔助固定的初次全髖關(guān)節(jié)置換,患者存在近期感染或系統(tǒng)性炎癥疾病.
         50例中男32例,女18例;年齡侶~77歲,平均∞.5歲.老年股骨頸骨折7例7髖,股骨頭壞死(∏cat分期Ⅳ期)25例32髖,髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良8例10髖(CraweI型5髖,Ⅱ型2髖、Ⅲ型1髖,Ⅳ型2髖),髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎5例5髖,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例3髖,強(qiáng)直性脊柱炎2例4髖,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎1例1髖.
         按手術(shù)先后排序,以完全隨機(jī)法將50例患者分為兩組.對照組笏例媧髖,采用常規(guī)方法放置髖臼假體;校正組⒛例M髖,進(jìn)行水平儀及鉛垂法校正后放置髖臼假體.兩組均采用側(cè)臥位,髖關(guān)節(jié)后外側(cè)人路,由同一術(shù)者同一團(tuán)隊(duì)手術(shù).兩組患者的性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、術(shù)前診斷等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1).
         二、手術(shù)方法 (一)側(cè)臥位固定 用水平儀校正手術(shù)床水平.患者側(cè)臥位,以骨盆固定器固定骨盆(前側(cè)固定髂前上棘、后側(cè)固定腰骶交界區(qū)),腋下置人腋卷.對照組通過術(shù)者肉眼判斷手術(shù)床是否水平,憑經(jīng)驗(yàn)判斷骨盆固定確實(shí)后鋪無菌巾;校正組在骨盆固定后行頭尾側(cè)骨盆傾斜測量并校正.重新固定骨盆后鋪無菌巾.
         (二)頭尾側(cè)骨盆傾斜測量
         對校正組患者進(jìn)行頭尾側(cè)骨盆傾斜測量.將鉛垂線懸掛于Ⅹ線接收板中間,移動(dòng)Ⅹ線機(jī),攝以恥骨聯(lián)合為中心的正位Ⅹ線片(圖1),應(yīng)用RadiantRcomⅥcwcr1.I.8(Medixant,波蘭)Ⅹ線測量軟件測量鉛垂線與淚滴下緣連線的夾角(圖2).手術(shù)側(cè)向頭側(cè)傾斜(術(shù)側(cè)淚滴下緣在鉛垂線或鉛垂線平行線之頭側(cè)或?qū)?cè)淚滴下緣在鉛垂線或鉛垂線平行線之尾側(cè))角度定義為負(fù)值,手術(shù)側(cè)向尾側(cè)傾斜(術(shù)側(cè)淚滴在鉛垂線或鉛垂線平行線之尾側(cè)或?qū)?cè)淚滴在鉛垂線或鉛垂線平行線之頭側(cè))角度定義為正值.
         (三)頭尾側(cè)骨盆傾斜校正:對校正組患者進(jìn)行頭尾側(cè)骨盆傾斜校正.采用腰部支撐,調(diào)整腋卷、腰墊厚度及局部支撐等方法減小頭尾側(cè)骨盆傾斜角度,使Ⅹ線透視雙側(cè)淚滴下緣連線與鉛垂線重合或平行(圖3).
         (四)常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作:患者固定牢固后行后外側(cè)人路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),兩組手術(shù)均由同一術(shù)者同一團(tuán)隊(duì)完成.按照自身經(jīng)驗(yàn)參考解剖標(biāo)志、借助髖臼置人導(dǎo)向器等多種方法判斷髖臼假體放置角度,理想的放置角度為外展35°叫5°、前傾15°-20°.術(shù)中通過測量預(yù)估髖臼杯外展角并記錄.
         三、觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 術(shù)后第2天攝雙髖正位Ⅹ線片,測量髖臼杯口橢圓垂直平分線與雙側(cè)淚滴下緣連線之間的夾角即髖臼杯外展角.比較兩組術(shù)后髖臼杯外展角之間的差異及術(shù)后與術(shù)中預(yù)估偏差之間的差異.
         應(yīng)用sPsS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件(SPSS,美國)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理.校正組校正前頭尾側(cè)骨盆傾斜角度與O°比較采用單一樣本莎檢驗(yàn),校正組與對照組術(shù)后髖臼杯外展角及術(shù)后與術(shù)中預(yù)估差值的比較采用成組設(shè)計(jì)資料J檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.O5.
         結(jié)果
         20例(62髖)手術(shù)均順利完成.術(shù)后1例發(fā)生深靜脈血栓形成,給予對癥處理;1例發(fā)生皮膚切口延遲愈合(術(shù)后3周).無其他術(shù)中及圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生.術(shù)后第2至11天全部負(fù)重行走.術(shù)后1-4個(gè)月隨訪期間無脫位及感染發(fā)生,無死亡病例.
         一、頭尾側(cè)骨盆傾斜
         校正組笏例"髖在側(cè)臥位無校正時(shí)骨盆整體傾斜-1.bz17°+zI.51',與O°比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.向頭側(cè)傾斜19髖,傾斜角度;向尾側(cè)傾斜15髖,傾斜角度2,587°±1.呢7°;與O°比較偏離誤差,頭側(cè)傾斜組較尾側(cè)傾斜組大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(J=2.弘8,宀0.OO8,圖4).
         二 、髖臼杯外展角的術(shù)后測量及與術(shù)中預(yù)估的偏差兩組術(shù)后髖臼杯外展角的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組術(shù)中預(yù)估值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,校正組術(shù)后測量及術(shù)中預(yù)估偏差小于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2).
        

         討論
         一、頭尾側(cè)骨盆傾斜對髖臼杯準(zhǔn)確放置的影響 Bosker等陰、Hohmann等[l"的研究結(jié)果顯示當(dāng)應(yīng)用傳統(tǒng)徒手技術(shù)時(shí),髖臼杯放置角度并不總是十分滿意.因此很多作者采用不同的方法,包括骨或軟組織解剖標(biāo)志參考法輔助髖臼杯放置.通常采用骨性結(jié)構(gòu)標(biāo)志及髖臼橫韌帶參考法,但這種方法在髖臼發(fā)育不良、股骨頭壞死后遷延時(shí)間較長導(dǎo)致嚴(yán)重骨贅增生、強(qiáng)直性脊柱炎髖部融合等情況下很難準(zhǔn)確判斷解剖標(biāo)志[11],此時(shí)髖臼杯外展角的主要參考標(biāo)志是水平參照物.而當(dāng)骨盆存在傾斜時(shí),必然存在外展角術(shù)后測量值與術(shù)中預(yù)置值之間的偏差.Zhou等[叫發(fā)現(xiàn)在術(shù)前頭尾側(cè)骨盆傾斜大于σ的病例,術(shù)后髖臼杯外展角顯著大于術(shù)前頭尾側(cè)骨盆傾斜較小的其他病例,但影響因素尚不明確.因此,準(zhǔn)確判斷并校正術(shù)中頭尾側(cè)骨盆傾斜對髖臼精確放置具有重要意義.
         本研究中,我們首先用水平儀檢測并校正手術(shù)床水平,這是保證以假想的參考為水平參考的首要條件,具有非常重要的臨床意義.目前仍有很多醫(yī)生尚未關(guān)注手術(shù)床水平對髖臼放置的影響⊙在實(shí)際工作中,一個(gè)簡單的水平儀及結(jié)合智能手機(jī)的水平檢測功能即能減小手術(shù)床傾斜帶來的誤差.再通過鉛垂法測量,校正組乃例34髖在側(cè)臥位擺放未校正前,正位Ⅹ線片顯示頭尾側(cè)骨盆傾斜1.甾°±4.51°,表明側(cè)臥位時(shí)頭尾側(cè)骨盆傾斜不僅存在,而且存在向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜的多種因素交叉影響的變化性.
如果不校正這種傾斜,勢必會(huì)對髖臼杯精確放置造成影響.
         二、骨盆頭傾與尾傾的判定
         側(cè)臥位時(shí)頭尾側(cè)骨盆傾斜程度很難評估,這已為廣大學(xué)者所共識.但目前文獻(xiàn)報(bào)道中尚無較好的方法判斷頭尾側(cè)骨盆傾斜的方向及其對髖臼外展角術(shù)中判斷的影響,也無較好的消除這種影響的方法Ⅱ駟,:避.本研究提出鉛垂校正法,方法簡單準(zhǔn)確.通過經(jīng)驗(yàn)判斷無前后傾側(cè)臥體位擺放后,以鉛垂配合移動(dòng)Ⅹ線機(jī)拍攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位Ⅹ線片,鉛垂線與淚滴下緣連線的夾角即為骨盆傾斜角度,將術(shù)側(cè)向頭側(cè)傾斜(術(shù)側(cè)淚滴在鉛垂線或鉛垂線平行線之頭側(cè))定義為負(fù)值,術(shù)側(cè)向尾側(cè)傾斜(術(shù)側(cè)淚滴在鉛垂線或鉛垂線平行線之尾側(cè))定義為正值.正負(fù)角度的定義方便對傾斜角進(jìn)行計(jì)算:如果側(cè)臥位骨盆正位Ⅹ線片測量頭尾側(cè)骨盆傾斜值為負(fù)值,則髖臼杯放置后的真實(shí)角度等于術(shù)中評估角度減去傾斜角度:這提示我們患者骨盆向頭側(cè)傾斜時(shí),實(shí)際角度將小于預(yù)估角度,同理于尾傾的正角度.
         骨盆的頭傾、尾傾受多種因素影響.骨盆向尾側(cè)傾斜可能與腋墊的高度、患者的體型、側(cè)臥位時(shí)重力作用導(dǎo)致的脊柱側(cè)凸及位于上面的下肢受重力向下牽拉等因素有關(guān),尤其是體型較瘦、既往無骨盆傾斜的患者,骨盆向尾側(cè)傾斜往往更加明顯;向頭側(cè)傾斜更常見于長期髖部畸形患者,其原因可能與脊柱存在固定側(cè)凸、畸形及術(shù)側(cè)肌肉、肌腱因畸形長期存在而呈緊張狀態(tài)有關(guān).我們將在進(jìn)一步的研究中分析術(shù)前平臥位、站立位時(shí)存在的骨盆傾斜、脊柱側(cè)凸程度、側(cè)凸的柔韌性對側(cè)臥位時(shí)骨盆傾斜的影響.
         三、頭尾側(cè)骨盆傾斜校正的意義 對頭尾側(cè)骨盆傾斜進(jìn)行校正,可在一定程度上減小對外展角的判斷誤差.我們通過測量發(fā)現(xiàn)頭尾側(cè)骨盆傾斜的方向和程度,以調(diào)整腋墊及腰墊厚度、調(diào)整骨盆無前后傾(調(diào)整下肢支撐、確實(shí)固定骨盆無移動(dòng)等方法實(shí)現(xiàn)Ⅹ線透視下淚滴下緣連線與鉛垂線重合或平行,達(dá)到骨盆在正位片上無傾斜.研究結(jié)果顯示,校正后髖臼杯外展角的術(shù)中與術(shù)后測量偏差減小,與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.這種方法可以較好地實(shí)現(xiàn)術(shù)中判斷與術(shù)后測量大程度地相符,也表明骨盆水平傾斜確實(shí)對髖臼杯安放角度具有影響.雖然hakash等:⒖]認(rèn)為腰椎支撐對骨盆固定并非必需,但我們的經(jīng)驗(yàn)是腰椎支撐的使用需要靈活掌握.在校正組病例中腰椎支撐的使用是調(diào)節(jié)骨盆向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜的手段,同時(shí)可以用來輔助骨盆固定.
         四、本研究的局限性與展望
         本研究的局限性是病例少,隨訪時(shí)間短,僅評價(jià)了術(shù)后Ⅹ線測量與術(shù)中預(yù)估的結(jié)果.缺少長期功能評價(jià),判斷這種校正方法是否對延長假體生存率及減少脫位等并發(fā)癥有一定的作用.同時(shí),本研究沒有考慮骨盆術(shù)中移動(dòng)對校正的影響,因此在今后的研究中我們將在假體放置前再次攝片,以判斷骨盆是否存在術(shù)中移動(dòng).另外,還需進(jìn)一步考慮脊柱固有畸形、下腰椎繼發(fā)肢體短縮的退變畸形以及骨盆旋轉(zhuǎn)等因素對術(shù)中判斷外展角的影響并將其量化,以期更好地通過這種方法實(shí)現(xiàn)對髖臼杯放置的指導(dǎo).
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