加入局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用

         全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是目前治療終末期非感染性膝關(guān)節(jié)疾病有效的治療方法,也是術(shù)后疼痛劇烈的骨科手術(shù)之一.術(shù)后疼痛是患者關(guān)心的問(wèn)題,也是影響手術(shù)效果及患者滿意度的主要因素之一:14].疼痛嚴(yán)重阻礙早期功能康復(fù)訓(xùn)練,甚至造成消化系統(tǒng)功能紊亂、焦慮及睡眠障礙,使臥床時(shí)間延長(zhǎng),增加褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn).因此,疼痛控制成為關(guān)節(jié)外科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期處理的重要工作之一.
        盡管阿片類(lèi)藥物在術(shù)后鎮(zhèn)痛中可以發(fā)揮重要作 用,但其不良反應(yīng)明顯,患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、尿潴留、頭昏、嗜睡,甚至呼吸抑制和皮膚瘙癢等[37].因此,臨床上一般采用持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、腰叢封閉、股神經(jīng)和(或)坐骨神經(jīng)封閉等綜合方法進(jìn)行TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛,避免應(yīng)用阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)c但上述措施同樣存在一定風(fēng)險(xiǎn),包括硬膜外出血(特別是在術(shù)后抗凝情況下)、肌力降低及神經(jīng)損傷等:刀].
        理想的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方法應(yīng)在獲得確切鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)大限度地減少或避免不良反應(yīng).因此,近年來(lái)多模式鎮(zhèn)痛成為術(shù)后鎮(zhèn)痛研究的熱點(diǎn)卸:c多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合多種不同鎮(zhèn)痛方法,減少每種藥物用量,同時(shí)獲得良好的鎮(zhèn)痛效果和小的藥物不良反應(yīng).不同鎮(zhèn)痛方案組合的鎮(zhèn)痛效果、并發(fā)癥以及不良反應(yīng)各不相同.
        本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法,將四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科接受初次TKA手術(shù)的患者隨機(jī)分組,對(duì)術(shù)前口服C0Ⅹ乇抑制劑、術(shù)中股神經(jīng)阻滯結(jié)合切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛的局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組和不采用切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛的無(wú)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組進(jìn)行比較,旨在研究:(1)多模式鎮(zhèn)痛的有效性:股神經(jīng)阻滯聯(lián)合切口局部浸潤(rùn)為主要鎮(zhèn)痛措施的多模式鎮(zhèn)痛在初次單側(cè)TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果;(2)多模式鎮(zhèn)痛的安全性:多模式鎮(zhèn)痛措施相關(guān)并發(fā)癥(如深靜脈血栓形成、股神經(jīng)損傷等)的發(fā)生率及術(shù)后短期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況;(3)探索TKA術(shù)后有效、安全、經(jīng)濟(jì)、可行的鎮(zhèn)痛模式.
        資料與方法 
        一、研究對(duì)象 2012年1至6月,選取擬行初次單側(cè)TKA手術(shù)的患者60例,按隨機(jī)數(shù)表法分為局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組和無(wú)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組,每組30例.研究對(duì)象不被告知分組情況.
        納人標(biāo)準(zhǔn):診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具各TKA治療指征的患者.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)側(cè)有中度以上膝關(guān)節(jié)畸形(內(nèi)外翻、屈曲畸形);(2)既往或近期有阿片類(lèi)藥物服用史;(3)對(duì)阿片類(lèi)藥物或磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏;(4)不能耐受麻醉、手術(shù);(5)重度肝腎功能不全;(6)有精神疾病,不能完成疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(ⅤAS)量表;(7)年齡小于18歲或大于⒛歲;(8)糖尿病患者;(9)因各種原因不能配合完成調(diào)查者.
        局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組男5例,女笏例;年齡40~72歲,平均58.1歲;膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎⒛例,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例.無(wú)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組男4例,女%例;年齡42~76歲,平均59.1歲;膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎"例,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3例.美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmehcanSocietyofAnesthesiologists,AsA)分級(jí)為I~Ⅲ級(jí).
        所有患者均使用NRG膝關(guān)節(jié)假體(史賽克,美國(guó)).研究通過(guò)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書(shū).
        二、鎮(zhèn)痛方案 (—)術(shù)前
        患者人院后均接受疼痛宣教及ⅤAS量表培訓(xùn).術(shù)前3天開(kāi)始口服塞來(lái)昔布,200mg,2次/d,有服用禁忌者給予相當(dāng)劑量的對(duì)乙酰氨基酚.術(shù)前0.5h由同一組麻醉醫(yī)生施行超聲定位下術(shù)側(cè)股神經(jīng)阻滯,采用3.3釅L羅哌卡因301111.
        (二)術(shù)中
        局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組于假體安放完成后行切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛:于膝關(guān)節(jié)周?chē)P(guān)節(jié)囊、股四頭肌裝置、膝關(guān)節(jié)周?chē)g帶、深筋膜、胭窩處局部注射2.5釅L羅哌卡因ωml+o.1mg腎上腺素.放置血漿引流管后逐層關(guān)閉切口.無(wú)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組不做切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛,直接關(guān)閉切口.
        (三)術(shù)后
        所有患者均不使用靜脈鎮(zhèn)痛泵,返回病房后予以切口周?chē)筘豩.術(shù)后第1天晨起記錄血漿引流量后拔除血漿引流管.術(shù)后第1天早晨開(kāi)始口服塞來(lái)昔布(200mg,2次/d)至出院,有服用禁忌者給予相當(dāng)劑量的雙氯芬酸鈉口服,同時(shí)加用胃黏膜保護(hù)劑.術(shù)后不能耐受疼痛且ⅤAS評(píng)分大于6分時(shí),給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射.
        三、觀察指標(biāo)及數(shù)據(jù)采集
        分別于麻醉清醒后2、6、12、z、48、72h及出院當(dāng)天記錄患者疼痛ⅤAS評(píng)分,包括靜息痛及活動(dòng)痛.術(shù)后zh內(nèi)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng),zh以后開(kāi)始床上主動(dòng)屈膝活動(dòng).于術(shù)后以、鍶、72h及出院當(dāng)天測(cè)量膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度、股四頭肌肌力;記錄阿片類(lèi)藥物用量、鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)等情況.數(shù)據(jù)收集者不被告知患者分組信息,數(shù)據(jù)收集由同一人完成.
        四、深靜脈血栓形成預(yù)防 術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)講解深靜脈血栓形成的危害及防治方法.無(wú)低分子肝素鈣應(yīng)用禁忌患者按體重使用標(biāo)準(zhǔn)劑量、規(guī)范療程的低分子肝素鈣.指導(dǎo)患者于麻醉清醒后至術(shù)后第1天早晨拔管前進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練.拔管后至復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片之前于病床上進(jìn)行以術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)為重點(diǎn)的屈膝、伸膝、直腿抬高訓(xùn)練,每小時(shí)⒛次.如果復(fù)查Ⅹ線片假體無(wú)異常、雙下肢肌力大于3級(jí)且無(wú)明顯貧血時(shí)可扶助行器下床活動(dòng),以屈膝高抬腿動(dòng)作緩慢行走,每天下床活動(dòng)3次.
        五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
        應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件(IBM,美國(guó))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理.兩組計(jì)量資料的比較采用成組設(shè)計(jì)資料苫檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用/檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05.
        結(jié)果
        一、一般情況 所有人組患者均順利完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì).兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、病種、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組患者基線齊(表1).
        二、疼痛評(píng)分、肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度 局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組靜息ⅤAS評(píng)分均低于無(wú)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組,其中術(shù)后2h至48h的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2);活動(dòng)ⅤAS評(píng)分均低于無(wú)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組,其中術(shù)后6h、術(shù)后⒛h至出院的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3).
局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組術(shù)后股四頭肌肌力大于無(wú)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組,其中術(shù)后⒓h至出院的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4).局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組直腿抬高(股四頭肌肌力大于3級(jí))的時(shí)間平均為術(shù)后⒛.7h,無(wú)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組為術(shù)后".9h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(仁-3.008,宀0.004).
        局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組術(shù)后以h至出院膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均優(yōu)于無(wú)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5).局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組患者屈膝達(dá)90°的時(shí)間平均為術(shù)后38.8h,無(wú)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組為術(shù)后匆,6h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.
        三、阿片類(lèi)藥物用量及不良反應(yīng) 局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組術(shù)后有16例(53,3%,16/30)使 用了阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物鹽酸哌替啶,平均藥物用量為35.0mg(相當(dāng)于嗎啡3,5mg).無(wú)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組22例(73.3%,⒛/30)使用了鹽酸哌替啶,平均用量為甾.7mg.局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組阿片類(lèi)藥物用量少于無(wú)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(莎=-2.520,P=0.015).
        局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組2例(6.7%,γ30)發(fā)生不良反應(yīng)(惡心),無(wú)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組7例(23.3%,γ30)發(fā)生不良反應(yīng)(惡`b4例,惡心、嘔吐2例,嗜睡、精神異常1例).局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組不良反應(yīng)發(fā)生率低于無(wú)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fi曲er確切概率法,R0.145).
       

         四、術(shù)后住院天數(shù)及并發(fā)癥 局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組術(shù)后平均住院天數(shù)為5.4d,無(wú)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組為6.8d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,均無(wú)感染(淺表和深部假體周?chē)?、深靜脈血栓形成、肺栓塞發(fā)生.局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組無(wú)股神經(jīng)損傷.
        討論
        一、多模式鎮(zhèn)痛
        Kehlet和Dahl于1993年提出了多模式疼痛管理的概念.正如其名稱(chēng)所指,多模式疼痛管理是一種包括采用多種藥物、多種途徑、多種不同作用方式及作用部位發(fā)揮鎮(zhèn)痛功能的綜合措施.目前多模式鎮(zhèn)痛措施主要包括:圍手術(shù)期服用非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥物、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、硬膜外置管、周?chē)窠?jīng)阻滯(腰叢封閉)、股神經(jīng)和(或)坐骨神經(jīng)封閉、切口局部浸潤(rùn)及術(shù)后切口冷敷[lll⒐.多模式鎮(zhèn)痛的主要宗旨是在大限度鎮(zhèn)痛的同時(shí),減少不良反應(yīng)或并發(fā)癥的發(fā)生,降低阿片類(lèi)藥物的使用劑量.近年來(lái)多模式鎮(zhèn)痛逐漸受到關(guān)注,特別是在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域.目前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)包括圍手術(shù)期服用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物在內(nèi)的多模式鎮(zhèn)痛作為急性疼痛處理的主要措施[l].
        二、TKA術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛 TKA術(shù)后積極有效地鎮(zhèn)痛可以提高患者生存質(zhì)量、促進(jìn)患者康復(fù)并恢復(fù)正常工作和生活,提高患者對(duì)手術(shù)治療的滿意度.合理、充分的術(shù)后疼痛處理,可以縮短患者住院時(shí)間,避免因疼痛導(dǎo)致的再次人院,降低醫(yī)療支出艸藥[.盡管有多種鎮(zhèn)痛措施,但到目前為止尚無(wú)一種理想的鎮(zhèn)痛措施能夠合理、有效地達(dá)到鎮(zhèn)痛效果,因此阿片類(lèi)藥物仍然在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要作用[姒9∶.但阿片類(lèi)藥物、持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、周?chē)窠?jīng)阻滯等措施均存在一定風(fēng)險(xiǎn),其安全性限制了在臨床的廣泛應(yīng)用陽(yáng)].特別是神經(jīng)阻滯,若要達(dá)到TKA術(shù)后無(wú)痛,需要同時(shí)阻滯股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng),盡管如此也存在神經(jīng)阻滯效果不好的可能性Ⅲ.
        三、TKA術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的有效性及安全性 本研究在目前國(guó)內(nèi)外TKA手術(shù)圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方式的基礎(chǔ)上,采用術(shù)前患者宣教、圍手術(shù)期口服COX-2抑制劑,手術(shù)前超聲介導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯,關(guān)閉切口前切口周?chē)?主要是胭窩)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛,術(shù)后切口冷敷等疼痛管理措施,鎮(zhèn)痛效果明確G局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組無(wú)論是靜息ⅤAS評(píng)分還是活動(dòng)ⅤAS評(píng)分均明顯小于無(wú)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組;未發(fā)生明顯的鎮(zhèn)痛藥物或給藥途徑相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥,能更早地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,減少阿片類(lèi)藥物的使用,縮短住院時(shí)間.本研究結(jié)果與Badller等報(bào)告的結(jié)果一致η].在他們的研究中,TKA術(shù)中切口周?chē)?50mg羅哌卡因浸潤(rùn)注射,與無(wú)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組比較明顯降低了術(shù)后zZ【h內(nèi)阿片類(lèi)藥物的使用,關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加.雖然股神經(jīng)阻滯在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)(術(shù)后10~12h)可能會(huì)導(dǎo)致股四頭肌肌力下降,但本研究中所有患者均在術(shù)后第1天于助行器輔助下完全負(fù)重行走.因此,短期內(nèi)股神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的股四頭肌肌力下降不影響患者早期活動(dòng).
        四、TKA術(shù)后加人切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)本研究的主要目的是探討包括術(shù)前宣教、圍手術(shù)期口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)前超聲介導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯及關(guān)閉切口前切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛及術(shù)后切口冷敷在內(nèi)的多模式鎮(zhèn)痛的有效性及安全性.切口周?chē)_哌卡因浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛的目的是補(bǔ)救股神經(jīng)阻滯無(wú)法達(dá)到膝關(guān)節(jié)后方胭窩部位的不足c)本研究采用在超聲介導(dǎo)下的股神經(jīng)穿刺,可提高神經(jīng)阻滯的成功率,避免發(fā)生神經(jīng)損傷.有研究結(jié)果顯示,單次股神經(jīng)阻滯聯(lián)合切口清潤(rùn)鎮(zhèn)痛為主要鎮(zhèn)痛措施的多模式鎮(zhèn)痛方案可以達(dá)到TKA術(shù)后有效鎮(zhèn)痛的目的,安全可行,無(wú)明顯的局麻鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng),無(wú)股神經(jīng)損傷,不影響術(shù)后早期患者的肢體活動(dòng)、膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)及術(shù)后抗凝治療,不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)′].因此,股神經(jīng)阻滯聯(lián)合切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛,對(duì)TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效.
        本研究中股神經(jīng)阻滯和切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛藥物均使用羅哌卡因.羅哌卡因是一種與布比卡因鎮(zhèn)痛效果相似的長(zhǎng)效局麻藥物,幾乎沒(méi)有心血管系統(tǒng)和神經(jīng)毒性副作用.術(shù)后以24h至48h靜息痛和`氪痛和膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉時(shí)的疼痛ⅤAS評(píng)分均顯著降低,活動(dòng)度增加;與無(wú)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組比較,阿片類(lèi)藥物的使用劑量和不良反應(yīng)明顯減少.
        本研究采用的多模式鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)勢(shì)在于:(1)口服Cox-2抑制劑可抑制切口局部炎性反應(yīng)及致痛炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生,從而抑制切口疼痛、腫脹;(2)超聲介導(dǎo)下的股神經(jīng)穿刺、阻滯,阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)通路;(3)直視下膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織(主要是后方胴窩)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛,直接封閉術(shù)中損傷或受到牽拉的末梢神經(jīng),局部軟組織注射封閉可減緩藥物吸收,特別是加人的腎上腺素延長(zhǎng)了藥物作用時(shí)間、減少了術(shù)后軟組織出血.
        本研究考慮到普通非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物影響血小板聚集功能進(jìn)而增加術(shù)中及術(shù)后失血,因此應(yīng)用了特異性C0Ⅹ-2抑制劑口服,文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用C0Ⅹ-2抑制劑可增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),本研究中短期應(yīng)用C0Ⅹ-2抑制劑的不良反應(yīng)仍需進(jìn)一步觀察.
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