冠狀動脈介入治療急性心肌梗死46例療效觀察

作者：強(qiáng)建新，張燕，吳君    作者單位：寧夏吳忠市人民醫(yī)院，吳忠 751100

【摘要】  為探討急性心肌梗死（AMI）急診經(jīng)皮冠脈介入（PCI）手術(shù)時(shí)機(jī)、方法、療效及安全性，觀察分析 46例患者資料。46例ST段抬高型AMI患者發(fā)病12h內(nèi)行急診PCI,梗死相關(guān)動脈置入支架，46例成功行PCI,置入支架67枚無嚴(yán)重并發(fā)癥。顯示再灌注治療是急性心肌梗死的關(guān)鍵.急診直接PCI可有效開通梗死相關(guān)血管，降低病死率。

【關(guān)鍵詞】  急性心肌梗死；經(jīng)皮冠脈介入治療

急性心肌梗死(AMI)主要是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂后，在血小板激活和聚集的基礎(chǔ)上產(chǎn)生血栓性閉塞的結(jié)果。治療的關(guān)鍵是盡早快速開通梗塞相關(guān)動脈。有資料顯示急診經(jīng)皮冠脈介入（PCI）治療急性心肌梗死能迅速而持久地開通梗塞相關(guān)動脈的血流，挽救瀕死心肌，改善預(yù)后［1］。為探討AMI急診PCI手術(shù)時(shí)機(jī)、方法、療效及安全性，進(jìn)行了本次觀察分析。

　　1  對象和方法

　　1.1  一般資料 

　　本人在2008年3月-2009年3月急診收治PCI 46例，癥狀發(fā)作至入院時(shí)間有1例＞12h,其余均＜12h,平均4.5h。男35，女11例，平均年齡31～78歲，其中前壁心肌梗死15例，下壁心肌梗死18例，側(cè)壁5例。正后壁合并右室8例，心源性休克2例，合并高血壓32例，糖尿病4例，高脂血癥29例。入選標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛時(shí)間＞30min，心電圖ST段向上抬高，心肌酶異常升高，肌鈣蛋白陽性。

　　1.2  治療 

　　介入術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林0.3g,氯吡格雷300mg,穿刺右側(cè)橈動脈或股動脈，置6F動脈鞘，肝素8000～10000U。以Judkins法行急診PCI行診斷性冠狀動脈造影，合并低血壓者給多巴胺5～10mg靜注或靜滴，合并緩慢心律失常置入臨時(shí)起搏電極，合并心源性休克者予IABP行急診PCI,6F或7F指引導(dǎo)管到位，軟或中等硬度鋼絲通過病變，球囊擴(kuò)張后或直接植入支架。術(shù)后繼續(xù)阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班治療。

　　1.3  療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 

　　支架置入成功標(biāo)準(zhǔn)：殘余狹窄＜20%,Timi血流≥3級。臨床成功指標(biāo)：急診PCI后不伴有AMI、緊急冠脈搭橋和心臟性死亡等主要心血管事件［1］。無復(fù)流判斷標(biāo)準(zhǔn)：冠脈內(nèi)血流低于Timi 2級，且排除血栓、痙攣、夾層和嚴(yán)重殘余狹窄。

　　2  結(jié)果

    冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn):梗死相關(guān)動脈為前降支16例，右冠狀動脈20例，回旋支7例，左主干遠(yuǎn)端1例，支架內(nèi)血栓2例，合并心肌橋2例，單支病變25例，多支病變18例。置入支架43例，置入支架67枚，術(shù)后即刻血流Timi 2級8例，Timi 3級33例，殘余狹窄＜20%,術(shù)中發(fā)生慢血流5例，給予反復(fù)球囊擴(kuò)張，多次硝酸甘油冠脈內(nèi)推注，血流正常。術(shù)后39例癥狀緩解，恢復(fù)順利，住院期間無心血管事件發(fā)生。

　　3  討論

    AMI的發(fā)生大多是因冠狀動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)皮損傷和功能失調(diào)，導(dǎo)致斑塊破裂血栓形成，冠狀動脈急性閉塞所致。急性心肌梗死治療的佳策略是“盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管-再灌注”［2］。急診PCI與溶栓相比有很大的特點(diǎn)［3］：存在溶栓禁忌證時(shí)也能恢復(fù)血流灌注，可以及時(shí)了解冠脈確切病變，有利于制訂進(jìn)一步治療方案，能大限度地開通血管；降低心源性休克患者的病死率，減少致命性出血。早期介入治療的目的：恢復(fù)TIMI Ⅲ級血流，挽救瀕臨死亡心??；預(yù)防再閉塞；保護(hù)存活心肌；治療嚴(yán)重的急性心律失常等并發(fā)癥。近年來國內(nèi)外大量臨床研究表明急診PCI優(yōu)于溶栓治療是AMI治療史上的重大突破，血管再通率高，TIMIⅢ級血流達(dá)90%以上［4－5］。對于AMI患者應(yīng)用PCI技術(shù)改善心功能，亦能得到長期恢復(fù)［6］。本組病人能在12h內(nèi)對梗死相關(guān)動脈行急診冠脈介入治療療效好，安全性高。手術(shù)成功的關(guān)鍵是重視手術(shù)時(shí)機(jī)的把握。STEMI或伴有新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死患者，癥狀發(fā)作12h以內(nèi)行PCI并且在就診90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張，超過12h且胸痛緩解的患者行擇期PCI。對病變的正確判斷，選擇合適的支架類型、長度及直徑以保證釋放時(shí)達(dá)到充分?jǐn)U張，并盡量避免使用過高的壓力。在右冠狀動脈梗死的患者PTCA前常規(guī)準(zhǔn)備臨時(shí)起搏，術(shù)中出現(xiàn)竇緩、交界性逸搏等再灌注心律失常時(shí)給予阿托品1mg靜推，必要時(shí)重復(fù)1次，仍未好轉(zhuǎn)時(shí)給予臨時(shí)起搏以保證手術(shù)安全。術(shù)中出現(xiàn)冠脈無復(fù)流時(shí)給予硝酸甘油100μg或硝普鈉50μg冠脈內(nèi)2～3次注射，直至血流回復(fù)TIMI 2級以上。對血栓量大者給予抽吸導(dǎo)管取栓，仍有慢血流者，給予ⅡbⅢa受體拮抗劑（欣維寧）10mL靜注，繼之以7～8mL/h泵入，維持24h,配合肝素皮下注射，口服腸溶阿司匹林、氯吡格雷。1周后再行冠脈造影,均恢復(fù)TIMI血流3級。由此可見急性心肌梗死PCI術(shù)冠脈開通率高，安全有效。

【參考文獻(xiàn)】
  ?。?］彭學(xué)軍，王樂豐，王明生，等.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死146例臨床分析［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25（7）：612.

　　［2］陳明，霍勇.急性心肌梗死的再灌注治療策略.冠脈介入治療［M］.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2006.

　?。?］馬長生.冠脈介入治療-技術(shù)與策略［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：106-140.

　?。?］韓立憲，王貴松，徐澤升，等.急性心肌梗死急診介入治療與靜脈溶栓后急診介入治療的比較研究［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2002，10（4）：209-210.

　　［5］胡大一，崔亮，魏好，等.直接經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)成形術(shù)與溶栓治療急性心肌梗死近期療效分析［J］.中華心血管病雜志，1998，26（6）：420-422.

　　［6］王楓嶺，解金紅，司榮圣，等.急診PCI搶救急性心肌梗死在基層醫(yī)院的擴(kuò)展性分析［J］.中國心臟病研究雜志，2005，3（6）：421.