膽-腸T管架橋內(nèi)引流治療梗阻性黃疸130例

【摘要】 目的 評(píng)估膽-腸T管架橋內(nèi)引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的效果。方法 回顧分析130例惡性梗阻性黃疸的臨床資料；男83例，女47例，年齡53～82歲，胰頭癌114例，膽囊癌浸潤(rùn)膽管10例，膽管癌6例，隨訪2年。結(jié)果 全組患者均順利恢復(fù)，術(shù)后1周血清總膽紅素水平降低50%；除有嚴(yán)重肝轉(zhuǎn)移者外，絕大多數(shù)病人于術(shù)后1～2個(gè)月恢復(fù)正常。結(jié)論 本術(shù)未見(jiàn)并發(fā)癥，但可迅速消退黃疸，改善患者生活質(zhì)量，是一種簡(jiǎn)便有效的姑息性手術(shù)；是不能切除癌腫和不能耐受大手術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者的佳選擇。

【關(guān)鍵詞】 T管架橋；內(nèi)引流；梗阻性黃疸

Biliary-jejunal internal drainage bridging by T tube for malignant obstructive jaundice

［Abstract］ ob[x]jective To evaluate the effect of biliary-jejunal internal drainage bridging by T tube for malignant obstructive jaundice.Methods Through a retrospectively analysis of the clinical data of 130 cases，which included 47 women and 83 men，ageing from 53 to 82 years.One hundred and fourteen patients with carcinoma of the head of pancreas and 10 gallbladder cancer involve the bile duct and 6 cholangiocarcinoma had been followed up for 1～2 years.Results All postoperative patients recovered smoothly.Serum bilirubin in all cases reduced 50% in one postoperative week and the bilirubin of most patients were normal within 1～2 months postoperatively unless who had severe liver me[x]tastasis.Conclusion This operation can reduce jaundice rapidly and can improve the quality of life of patients without any complication.This is a excellent palliative operation and is a good choice for irresectable tumor with obstructive jaundice and poor operative tolerant patients.

［Key words］ bridging by T tube；internal drainage；obstructive jaundice

胰頭癌和肝外膽管癌起病隱匿而發(fā)展迅速，因其早期僅有模糊的上腹不適，無(wú)更多明顯的癥狀；故早期診斷較為困難。當(dāng)有梗阻性黃疸出現(xiàn)時(shí)，病情進(jìn)入中、晚期，并浸潤(rùn)血管，多已不能切除。筆者創(chuàng)建一種簡(jiǎn)單易行的膽-腸T管架橋內(nèi)引流術(shù)，可迅速消退黃疸、改善病人生活質(zhì)量、創(chuàng)造非手術(shù)治療條件，延長(zhǎng)病人生命?，F(xiàn)將其報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1978年3月～2004年3月收治130例，男83例，女47例。年齡53～82歲，平均67.5歲。胰頭癌114例，膽囊癌侵犯膽管10例，膽管癌6例。其中21例伴肝轉(zhuǎn)移。術(shù)前血清膽紅素水平306～425 μmol/L。

1.2 手術(shù)指征 其手術(shù)指征有：（1）不能切除的和（或）伴有肝轉(zhuǎn)移而不能的胰頭癌和肝外膽管癌；（2）高齡患者或被認(rèn)為不能耐受切除的患者。

1.3 手術(shù)操作 右上腹直肌切口進(jìn)腹探查，術(shù)者在不能切除腫瘤的上方或肝門(mén)區(qū)找到擴(kuò)張的膽管后，切開(kāi)膽管并置入F22 T形管引流；將T管的另一端經(jīng)橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)戳洞伸向中腹腔。在T管端剪成魚(yú)口狀后再剪一個(gè)側(cè)孔，然后將其置入距Treitz韌帶30～40 cm處的空腸腔內(nèi)。沿T管周?chē)目漳c壁上作兩道荷包縫線并收緊后；再將T管周?chē)目漳c壁和橫結(jié)腸系膜作6～8針間斷縫線，使其粘連固定在系膜上以免滲漏。T管伸入空腸腔內(nèi)約有6～8 cm，形似長(zhǎng)條乳頭，可防止空腸內(nèi)容物反流而發(fā)生膽管炎（圖1）。

1.4 結(jié)果 全組病例經(jīng)膽道減壓術(shù)后恢復(fù)良好。14例做術(shù)中放療，亦無(wú)任何并發(fā)癥。術(shù)后每周2次抽血測(cè)定肝功能，絕大多數(shù)病人經(jīng)有效的引流后，于術(shù)后1周血清膽紅素水平即下降50%，以后黃疸在1個(gè)月內(nèi)進(jìn)一步繼續(xù)消退，除有肝轉(zhuǎn)移者外，術(shù)后兩個(gè)月可完全退盡。116例僅作膽道減壓引流的姑息手術(shù)者經(jīng)術(shù)后隨訪，除16例肝轉(zhuǎn)移者僅存活2或3個(gè)月外，其余100例中位存活期14個(gè)月（6～28個(gè)月）。14例術(shù)中接受放療者中位存活期16個(gè)月（8～31個(gè)月）。

2 討論

2.1 手術(shù)進(jìn)展 1983年筆者就報(bào)道了［1］1976年創(chuàng)建的T管架橋膽-腸內(nèi)引流術(shù)。當(dāng)時(shí)例因T管空腸置入口處腸壁僅做數(shù)針縫合固定于側(cè)腹膜上，由于管周腸壁與側(cè)腹膜之間留有間隙，術(shù)后發(fā)生了腸漏；進(jìn)腹將T管經(jīng)一段腹膜外引入腹腔，再置入空腸做雙層荷包縫合，隨后將管周一圈的空腸壁與腹膜做縫線固定，得到，此后連續(xù)7例均愈合良好。筆者在報(bào)道后又改進(jìn)手術(shù)操作，報(bào)道28例［2］，將T管的遠(yuǎn)端經(jīng)橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)戳洞引入中腹腔后，再置入空腸收緊雙層荷包線，隨后在管周空腸壁與橫結(jié)腸系膜做1周間斷縫合，使兩者充分粘連固定，至今沿用130例均無(wú)腸漏。腹內(nèi)置管組織相容性可，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。2.2 減黃方法非手術(shù)方法 臨床上有許多姑息性膽道減壓退黃的方法用于不能切除的胰頭癌、肝外膽管癌病例。

2.2.1 非手術(shù)方法 （1）PTCD技術(shù)；（2）經(jīng)內(nèi)鏡做鼻膽管外引流；（3）經(jīng)內(nèi)鏡做膽管支架內(nèi)引流。在非手術(shù)方法中，PTCD盛行于20世紀(jì)80年代，但隨著這項(xiàng)技術(shù)的廣泛開(kāi)展也暴露出了許多缺點(diǎn)，如膽漏，膽汁性腹膜炎，感染性膽管炎，大量膽汁、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)的喪失，引流不暢，導(dǎo)管滑脫等；鼻膽管外引流也存在體液?jiǎn)适?、?dǎo)管引流不暢、堵塞和導(dǎo)管滑脫等問(wèn)題；雖然膽道支架內(nèi)引流不存在體液丟失，但也有導(dǎo)管堵塞需要置換；總之，以上3種方法均為暫時(shí)措施，不是理想的方法。

2.2.2 手術(shù)方法 經(jīng)剖腹找到腫瘤上方的擴(kuò)張膽管后施行：（1）T管外引流術(shù)；（2）膽管-空腸側(cè)側(cè)吻合伴空腸-空腸端側(cè)Roux-Y內(nèi)引流術(shù)；（3）膽管-空腸側(cè)側(cè)吻合伴空腸-空腸側(cè)側(cè)Braun內(nèi)引流術(shù)。在手術(shù)方法中，T管外引流也因大量體液丟失，不是長(zhǎng)遠(yuǎn)之計(jì)；兩種膽-腸吻合術(shù)，均需要在腫瘤上方暴露出足夠長(zhǎng)度的肝外膽管以作吻合；本T管架橋膽-腸內(nèi)引流，只需在腫瘤上方與肝門(mén)外之間找到一小段膽管，只要能夠置入T管就能完成手術(shù)；方法簡(jiǎn)單安全，術(shù)者容易掌握，引流可靠有效，又不丟失膽汁；患者體外不留有任何管道，對(duì)患者生活帶來(lái)方便，而且能迅速退黃改善生活質(zhì)量，對(duì)患者的精神也起到安慰作用，的確是一種簡(jiǎn)便、有效的膽道減壓退黃、解除梗阻性黃疸的姑息性手術(shù)方法。術(shù)后應(yīng)給予服用利膽、消炎、通便藥物，如膽寧片、消炎利膽片均可；除有加速退黃外，還可促使膽汁稀薄，有利于其在導(dǎo)管內(nèi)流通，也是一項(xiàng)重要措施。

【參考文獻(xiàn)】
1 林擎天，朱漢民，何徳安，等.膽-腸架橋內(nèi)引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸.中華外科雜志，1983，21（1）：45.

2 林擎天，王洪.惡性梗阻性黃疸的姑息手術(shù)治療.第十屆全國(guó)肝膽胰外科學(xué)術(shù)交流會(huì)論文匯編，1996，6.