鼻內(nèi)鏡輔助超聲刀扁桃體切除術(shù)

【摘要】 目的 探討超聲刀實(shí)施扁桃體切除術(shù)的可行性。方法 鼻內(nèi)鏡直視下放大,對(duì)41例扁桃體切除術(shù)患者分別采用超聲刀及常規(guī)手術(shù)方法，觀察術(shù)中出血量、疼痛程度、炎性水腫范圍、手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)。結(jié)果 超聲刀組各項(xiàng)觀察指標(biāo)均明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，術(shù)中出血量、疼痛程度及炎性水腫范圍比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。結(jié)論 超聲刀在扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用是安全、有效、可行的，在耳鼻咽喉手術(shù)中具有良好的應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】 超聲切割止血刀；扁桃體手術(shù)；鼻內(nèi)鏡

［Abstract］ ob[x]jective To investigate the feasibility of applying ultracision-harmonic scalpel in tonsillectomy.Methods 41 cases with tonsillectomy were treated with nasal endoscope applying ultracision-harmonic scalpel （ultrasonic scalpel group） and routine operation （routine group） respectively.The operating time and blood loss duing operation and the degree of pain and the region of inflammation tumidity as well as hospitalization days were observed.Results All indexes in ultrasonic scalpel group were better than that in the routine group,including blood loss during operation,degree of pain,region of inflammation tumidity（P＜0.01） and showed an obvious difference in statistics.Conclusion The application of ultracision-harmonic scalpel in tonsillectomy is safe,efficient and feasible,and shows a nice application prospect during ear-nose-throat operation.

［Key words］ ultracision-harmonic scalpel; tonsillectomy; nasal endoscope

慢性扁桃體炎是耳鼻咽喉科常見(jiàn)疾病，扁桃體常規(guī)手術(shù)方法有剝離法和擠切法。隨著超聲刀在腹腔鏡外科廣泛應(yīng)用，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，已較廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù)，應(yīng)用于扁桃體手術(shù)少見(jiàn)報(bào)道。筆者于2004年1月~2005年6月，對(duì)41例有扁桃體手術(shù)指征患者，分別應(yīng)用鼻內(nèi)鏡輔助超聲刀扁桃體切除及常規(guī)手術(shù)方法切除，前者效果明顯優(yōu)于后者，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例，分為兩組。超聲刀組患者23例，男14例，女9例，年齡6~42歲，平均28歲，病史1~10年，平均3.8年，扁桃體Ⅱ°腫大9例，Ⅲ°腫大14例；常規(guī)手術(shù)組18例，男10例，女8例，年齡6~37歲，平均24歲，病史1.5~8年，平均3.2年，扁桃體Ⅱ°腫大11例，Ⅲ°腫大7例。兩組患者扁桃體均與周圍組織有粘連，全部病例均有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證。

1.2 手術(shù)主要器械 數(shù)碼超聲切割止血刀GEN300型（美國(guó)強(qiáng)生公司）,主要運(yùn)用分離鉤（DH145型）,桿徑5 mm,桿長(zhǎng)14 cm,德國(guó)Wolf 0°鼻內(nèi)鏡及顯像系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)套。

1.3 手術(shù)方法 超聲刀組全部在局麻+表麻下完成手術(shù)。仰臥位，頭盡量后仰，1%丁卡因噴霧咽喉2~3次，1%普魯卡因10 ml加入1‰ 腎上腺素4滴，分別注射于兩側(cè)扁桃體周圍隙內(nèi)，帶壓舌板的戴維斯開(kāi)口器放入口腔，較好暴露雙側(cè)扁桃體。術(shù)者站立于患者頭頂，一助手站立于患者左側(cè)，監(jiān)視系統(tǒng)置于患者右側(cè)，以超聲刀分離鉤作為主器械，輔以0°鼻內(nèi)鏡直視放大，一助手扶持鼻內(nèi)鏡，術(shù)者用扁桃體抓鉗鉗夾扁桃體中端，稍向內(nèi)下方向牽拉，使其上端和外側(cè)緣良好暴露，隱約可見(jiàn)扁桃體周圍隙。在該隙內(nèi)沿扁桃體上端、外側(cè)緣至三角襞設(shè)計(jì)弧形被膜切開(kāi)線，超聲刀對(duì)切開(kāi)線被膜血管網(wǎng)及鄰近血管做適當(dāng)?shù)念A(yù)凝閉處理［1］，兩側(cè)范圍2 mm，時(shí)間約6 s，組織變?yōu)榘咨纯?，然后緊貼扁桃體上端被膜，在扁桃體周圍隙內(nèi)按交替切—吸—凝—分方法切開(kāi)和分離，逐漸向下、向前、向后交替實(shí)施直至三角襞，盡量完整切除三角襞淋巴組織。手術(shù)過(guò)程有效地控制創(chuàng)面滲血、出血，術(shù)后無(wú)須壓迫及縫扎止血。

2 結(jié)果

本組病例隨機(jī)分組，鼻內(nèi)鏡輔助超聲刀扁桃體切除23例，常規(guī)剝離法或擠切法18例，對(duì)術(shù)中、術(shù)后各方面情況進(jìn)行比較，前者明顯優(yōu)于后者。

2.1 術(shù)中平均出血量和手術(shù)時(shí)間 切除雙側(cè)扁桃體平均出血量：超聲刀組約1 ml，常規(guī)手術(shù)組約25 ml,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；手術(shù)時(shí)間：超聲刀組約10 min，常規(guī)手術(shù)組由于術(shù)中需進(jìn)行必要的壓迫止血，剝離法約20 min，擠切法約13 min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 術(shù)后疼痛程度及炎性水腫范圍 超聲刀組疼痛輕微，術(shù)后8 h能進(jìn)半流質(zhì)飲食，軟腭及舌、咽腭弓水腫輕微，說(shuō)話聲音清晰悅耳，3天后疼痛及水腫基本消失，能進(jìn)軟食；常規(guī)手術(shù)組疼痛明顯，吞咽困難，術(shù)后8 h只能進(jìn)流質(zhì)飲食，軟腭及舌、咽腭弓均較嚴(yán)重水腫，說(shuō)話聲音欠清晰悅耳，3~4天后疼痛程度及水腫范圍逐步減輕，但吞咽時(shí)仍有較明顯疼痛，5~6天吞咽時(shí)疼痛輕微，能進(jìn)軟食，6天后疼痛及水腫基本消失。比較兩組術(shù)后8 h及3~4天不同時(shí)期的疼痛程度（見(jiàn)表1）和局部炎性水腫（見(jiàn)表2）等，其差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。表1 兩組術(shù)后8 h及3~4天疼痛程度比較（略）注：超聲刀組與常規(guī)組比較， P＜0.01表2 兩組術(shù)后不同時(shí)期軟腭及舌、咽腭弓炎性水腫情況比較（略）注：超聲刀組與常規(guī)組比較， P＜0.01

2.3 術(shù)后住院天數(shù)、出血和感染 術(shù)后平均住院天數(shù)：超聲刀組3天，常規(guī)手術(shù)組6天；超聲刀組術(shù)后無(wú)一例發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性出血，偽膜形成良好，常規(guī)手術(shù)組有1例原發(fā)性出血，1例術(shù)后4天黏膜下血腫，1例偽膜形成不佳，顏色灰暗，持續(xù)低熱，咽痛明顯，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療后病情控制。

3 討論

3.1 超聲刀應(yīng)用原理 超聲切割止血刀是一種新型的手術(shù)工具，將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以超聲頻率55.5 kHz 進(jìn)行機(jī)械振蕩，其振幅可在50~100 μm內(nèi)變化，繼而使組織內(nèi)水汽化，蛋白氫鍵斷裂，組織被切開(kāi)或凝固。同時(shí)振動(dòng)蛋白產(chǎn)生的二級(jí)熱量（約80 ℃~100 ℃）引起周圍蛋白凝固，進(jìn)一步凝固閉合較大的血管，可以安全凝固3 mm以下的動(dòng)靜脈。

3.2 超聲刀的優(yōu)點(diǎn) 超聲刀的優(yōu)點(diǎn)有：（1）它集組織分離、止血和切割三種功能于一體，既安全，又易控制，消除了常規(guī)手術(shù)中剝離、壓迫止血等過(guò)程，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，減少術(shù)中出血，提高止血效果，加上超聲刀的快速振蕩具有自凈作用，可避免組織粘連于刀頭上，不會(huì)造成凝固后的焦痂撕脫，從而引起出血，術(shù)后亦不會(huì)出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，在扁桃體切除手術(shù)中具有很好的應(yīng)用前景。（2） 振動(dòng)產(chǎn)生的熱量較低，只損傷周圍1 mm的組織［2］，組織損傷小，周圍組織不會(huì)有傳導(dǎo)損傷。超聲刀組術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，炎性水腫波及軟腭和咽、舌腭弓輕微，術(shù)后語(yǔ)音清晰，兩組術(shù)后疼痛程度和局部炎性水腫情況,其差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。（3） 精確的切割作用，可安全地在大血管旁進(jìn)行分離切割。在扁桃體手術(shù)中使用超聲刀不會(huì)損傷扁桃體外側(cè)頸鞘及其分支，超聲刀組術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)原發(fā)性出血，術(shù)中出血量平均1 ml左右。（4） 極少的煙霧、組織焦痂，通過(guò)鼻內(nèi)鏡輔助直視放大，手術(shù)視野清晰，易于手術(shù)操作，減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，更利病人術(shù)后恢復(fù)［3］。超聲刀組平均手術(shù)時(shí)間10 min，術(shù)后住院3天。（5） 超聲刀無(wú)電流通過(guò)機(jī)體，術(shù)者和患者均不會(huì)被電流擊傷［4］。

3.3 超聲刀在扁桃體切除中的手術(shù)技巧 （1） 正確掌握凝固與切割的關(guān)系。切割與凝固是一對(duì)矛盾體，要掌握兩者平衡，其效果與5大要素呈函數(shù)關(guān)系：輸出功率、組織張力、探頭對(duì)組織的抓持力度、刀頭的鋒利度及作用時(shí)間。切割越快凝固效果越差，凝固越則切割越慢，能量輸出越高、組織張力越大、刀頭越銳利、抓持力度越強(qiáng)則切割越快、凝固止血效果越差；反之，則切割越慢、凝固止血效果越好。手術(shù)者應(yīng)根據(jù)需要，選擇恰當(dāng)?shù)哪芰枯敵觥⒔M織張力、刀頭銳鈍、抓持力度，在保證凝血效果基礎(chǔ)上追求速度。我們選用刀頭邊緣鈍滑的DH145型分離鉤，功率輸出設(shè)置為5檔，用扁桃體抓鉗將扁桃體稍向內(nèi)下方向牽引，維持一定的張力，隱約暴露扁桃體周圍隙即可，分離鉤對(duì)周圍隙內(nèi)筋膜保持合適壓力，既可保證切割組織效率，又不會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)面出血。如果牽拉扁桃體的組織張力和分離鉤刀頭對(duì)筋膜壓力太小，則切割組織效率低下，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。（2）為了有效控制扁桃體剝離過(guò)程中滲血或出血，我們?cè)O(shè)計(jì)了預(yù)凝閉+交替式切—吸—凝—分綜合方法，切開(kāi)組織前先對(duì)切口附近的血管及被膜血管網(wǎng)實(shí)施預(yù)凝閉，可以大幅減少局部血液灌流量。既要做到凝閉充分，又要防止過(guò)凝破損，凝閉寬度2 mm，時(shí)間約6 s，組織變?yōu)榘咨纯?，在此基礎(chǔ)上，再按交替式切—吸—凝—分方法交替配合操作，每次鉤定組織不宜過(guò)多，以免影響凝血、切割效果。凝血切割操作時(shí)應(yīng)通過(guò)分離鉤手柄施力，使刀頭與組織保持一定壓力，切割時(shí)組織應(yīng)維持一定張力，就能從容而有效地控制出滲血，使手術(shù)得以不間斷地順利進(jìn)行。操作時(shí)勿過(guò)分用力，以防損傷價(jià)值昂貴的刀頭。



【參考文獻(xiàn)】
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