應(yīng)用雙腔導(dǎo)尿管致尿道大出血2例原因分析及預(yù)防措施

【關(guān)鍵詞】 尿道大出血

　　在內(nèi)科臨床護(hù)理工作中，昏迷、危重、臥床患者常有尿失禁現(xiàn)象，導(dǎo)尿是必不可少的工作。導(dǎo)尿管的選擇已由一次性雙腔導(dǎo)尿管取代普通的導(dǎo)尿管，并廣泛應(yīng)用于臨床，但如果不掌握正確的插管、拔管方法或在插管、拔管過(guò)程中忽視一些細(xì)節(jié)問(wèn)題，常常會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)黏膜損傷，甚至出血。兩年來(lái)筆者在臨床工作中曾遇到2例因應(yīng)用雙腔氣囊導(dǎo)尿管引起尿道大出血的病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

例1，患者，男，74歲，因“發(fā)熱、咳嗽、疲乏、納差1天”于2004年7月19日入院。體格檢查：體溫38℃，脈搏100次/min，呼吸22次/min，血壓130/70mmHg，面色晦暗，皮膚、鞏膜輕度黃染、肝掌，呼吸稍促，右肺呼吸音較左肺呼吸音弱，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢浮腫，咽充血。入院診斷：上呼吸道感染；肺炎；原發(fā)性肝癌。入院后遵醫(yī)囑給予輸液、抗感染、利尿、護(hù)肝等治療及護(hù)理。于2004年7月25日7時(shí)30分出現(xiàn)嘔血及解柏油樣大便現(xiàn)象，立即給予止血、輸血等治療。于2004年7月26日6時(shí)因神志不清給予導(dǎo)尿。于2004年7月27日7時(shí)30分患者主訴頭暈、尿道脹痛，家屬及患者強(qiáng)烈要求拔尿管，拔尿管時(shí)尿道流出紅色鮮血約350ml，即給予靜注、肌注立止血各1000u，并請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診協(xié)助再次導(dǎo)尿，于2004年7月27日16時(shí)一直無(wú)血、尿液引出，因病情危重，患者家屬拒絕治療后出院。

例2，患者，男，75歲，因“突然左側(cè)肢體乏力、言語(yǔ)不清伴頭痛1h”于2005年7月27日4時(shí)30分由家車送入院。體格檢查：體溫36℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓180/120mmHg，神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射遲鈍，口角左歪，伸舌左偏，左側(cè)上下肢肌力Ⅰ級(jí)，右側(cè)上下肢肌力V級(jí)，頭顱CT檢查結(jié)果提示：左側(cè)基底節(jié)出血，出血量18ml。入院后給予輸液、止血、吸氧、脫水等治療。入院后有尿失禁現(xiàn)象，按醫(yī)囑給予導(dǎo)尿，引出淡黃色尿液500ml。于2005年7月27日10時(shí)50分護(hù)土巡房時(shí)發(fā)現(xiàn)尿管無(wú)尿液引出遂行膀胱沖洗，沖洗時(shí)有阻力，故給予拔尿管欲重插，在拔尿管時(shí)尿道流出大量鮮血，即給予止血、輸血等處理，同時(shí)重插尿管以壓迫止血，并用去甲腎上腺素加生理鹽水沖洗膀胱，沖洗時(shí)有阻力感，約30min尿管無(wú)血尿從尿道流出，但膀胱區(qū)膨隆，叩診呈濁音，考慮有活動(dòng)性出血，且出血量大，血塊阻塞尿管所致，認(rèn)為在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量出血，未排除泌尿系腫瘤或尿道損傷的可能。由于本院設(shè)備有限，無(wú)法行膀胱鏡電凝止血，而患者目前有腦出血情況，如手術(shù)治療還存在一定風(fēng)險(xiǎn)，后經(jīng)家屬同意送上級(jí)醫(yī)院治療。

2 導(dǎo)尿管選擇及置管方法

采用湛江開(kāi)發(fā)區(qū)博大橡膠制業(yè)有限公司生產(chǎn)的F16雙腔氣囊導(dǎo)尿管。按照基礎(chǔ)護(hù)理導(dǎo)尿法給予導(dǎo)尿，見(jiàn)尿液流出后再入2~4cm，然后向球囊注入生理鹽水20~30ml（尿管上標(biāo)識(shí)的球囊大注水量為30ml）。

3 討論

2例應(yīng)用雙腔導(dǎo)尿管的患者，于導(dǎo)尿后大約6~25.5h患者自覺(jué)尿道脹痛和無(wú)尿液引出，在拔管時(shí)出現(xiàn)尿道有大量鮮血流出，考慮出血的原因及預(yù)防措施有以下幾點(diǎn)。

3.1 患者個(gè)人因素 例1為肝癌患者，肝結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，加大了門靜脈壓力，下腔靜脈、腹壁靜脈、痔靜脈發(fā)生充盈，血管壁變薄、脆性增加?；颊弑緛?lái)已有消化道出血，加上肝癌患者凝血功能差，稍有損傷會(huì)出血不止。例2為高血壓病3級(jí)的患者，已有多年高血壓史，入院時(shí)血壓為（160~200）/（70~130）mmHg，因血壓持續(xù)升高，全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣硬化，血管壁通透性增加，加上血管內(nèi)壓較高，也可造成漏出性或破裂性出血［1］。插尿管，特別是反復(fù)插尿管更容易引起尿道機(jī)械性損傷，一旦出血，因血壓高會(huì)導(dǎo)致出血不止。因此插管前用石蠟油充分潤(rùn)滑尿管及尿道外口，如前列腺增生、尿道狹窄的患者，插管前向尿道注入潤(rùn)滑止痛劑，如石蠟油加利多卡因。因利多卡因是一種局麻藥，能穿透黏膜，使黏膜下神經(jīng)鞘麻醉［2］，產(chǎn)生局部麻醉加潤(rùn)滑作用，也起到松弛尿道口作用，減輕插管時(shí)疼痛，減少尿管與尿道黏膜之間的摩擦力，使尿管順利插入膀胱［3］。另外，插管時(shí)手法要輕柔，有阻力時(shí)不要盲目反復(fù)插管，應(yīng)改變插管的角度，以防尿道充血損傷。

3.2 尿道插入深度不夠 因雙腔囊導(dǎo)尿管與普通導(dǎo)尿管不同，其尿管前端約2.8cm處有一個(gè)球囊，如果向球囊注水30ml、20ml、15ml、10ml，尿管前端至球囊頂端距離分別為6.2cm、5.6cm、5.3cm、5.1cm，這表明如果要向球囊注水越多，插管時(shí)深度就要越長(zhǎng)，才能使球囊進(jìn)入膀胱。如果按照基礎(chǔ)護(hù)理教材所述男性患者導(dǎo)尿時(shí)插入17~20cm，見(jiàn)尿液后再進(jìn)2~4cm后向球囊注水，這個(gè)膨大的球囊就有可能卡在后尿道，而且老年男性患者多有前列腺肥大，血運(yùn)豐富，膨大的球囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫后尿道會(huì)導(dǎo)致局部受損傷，甚至糜爛，拔管時(shí)又可能引起大出血。因此在應(yīng)用雙腔氣導(dǎo)尿管時(shí)，如見(jiàn)尿管有尿液流出再要進(jìn)管5~7cm，才能保證注水后的球囊完全進(jìn)入膀胱內(nèi)。

3.3 球囊注水太多 如向球囊注水30ml、20ml，球囊直徑分別為3.8cm、3.3cm，而且注水越多、球囊越大。如果插管深度不夠（球囊沒(méi)有進(jìn)入膀胱內(nèi)），球囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫尿道黏膜，造成局部血液循環(huán)障礙，引起局部潰瘍出血。氣囊與尿道黏膜摩擦面越大，對(duì)黏膜損傷范圍越大。所以球囊注水不宜過(guò)多，以10~15ml為宜［3］。筆者在臨床工作中曾多次見(jiàn)到長(zhǎng)時(shí)間留置雙腔尿管患者引起肉眼血尿現(xiàn)象，經(jīng)調(diào)查當(dāng)時(shí)操作者多數(shù)在向球囊注入生理鹽水在20~30ml之間，后經(jīng)減少球囊液體，稍微輕拉一下尿管及行膀胱沖洗血尿癥狀消失。

3.4 危重患者常有神志不模糊，躁動(dòng)不安 易引起尿管移位，增加球囊與黏膜的摩擦力，容易引起尿道黏膜機(jī)械性損傷。因此，對(duì)危重躁動(dòng)患者，導(dǎo)尿后要注意用約束帶約束患者并妥善固定尿管，以防患者躁動(dòng)時(shí)牽拉尿管引起尿道機(jī)械性損傷。

3.5 在拔尿管時(shí)沒(méi)有注意一些細(xì)節(jié)方面的問(wèn)題 拔尿管時(shí)除了動(dòng)作要輕外，還要注意一些細(xì)節(jié)問(wèn)題，盡量減少尿道損傷引起出血、疼痛等不適。據(jù)張菊芬報(bào)道［4］：拔尿管時(shí)如將氣囊內(nèi)生理鹽水全部抽出，充盈的氣囊癟陷，氣囊表面形成縱皺襞，加上氣囊表面的殼垢及尿晶體龜裂形成銳角，難免對(duì)尿道黏膜造成損傷，如果在拔尿管時(shí)讓氣囊內(nèi)保持適量的液體，使氣囊輕微充盈并保持氣囊乳膠平整光滑。筆者認(rèn)為氣囊內(nèi)保留0.5ml液體為宜，以減少拔尿管時(shí)對(duì)尿道黏膜造成損傷。

【參考文獻(xiàn)】

1 洪美玲.病理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，133.

2 丁全福.藥理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，58-59.

3 林華瑤，謝春發(fā)，林石娣.套管式球囊導(dǎo)管置管成功率觀察.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2004，11（12）:32-33.

4 張菊芬.兩種拔尿管方法對(duì)尿道損傷的臨床觀察.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2003，10（2）:12-13.