應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)動力髖螺釘治療穩(wěn)定型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

作者：劉長城,邢文釗,李勇,馮文嶺　　作者單位：050051 石家莊 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨傷科

　　【摘要】 目的 探討應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)動力髖螺釘(DHS)固定治療穩(wěn)定型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效及應(yīng)用價值。方法 采用閉合復(fù)位、經(jīng)皮打入導(dǎo)針，動力髖滑動螺釘及鋼板同時置入，切口長度根據(jù)皮膚彈性及皮下脂肪厚度決定的手術(shù)方法治療穩(wěn)定型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者34例，了解手術(shù)情況并隨訪觀察療效。結(jié)果 手術(shù)出血150～500 ml，平均325 ml;手術(shù)時間45～70 min，平均57.5 min;手術(shù)切口長度3～7 cm。34例患者均獲隨訪，隨訪時間8～26個月，平均14.8個月，無死亡病例。骨折愈合時間8～12周，平均8.9周。關(guān)節(jié)功能評價，優(yōu)：25例，良：6例，可：2例，差：1例;優(yōu)良率91.2%。結(jié)論 此方法可確定手術(shù)切口位置及長度、手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折愈合快、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是治療穩(wěn)定型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法。

　　【關(guān)鍵詞】 股骨;轉(zhuǎn)子間骨折;動力髖螺釘;微創(chuàng);老年

　　Applying minimally invasive surgery technology with DHS to treat senile stable femoral intertrochanteric fracture LIU Changcheng,XING Wenzhao,LI Yong,et al.　Department of Osteopathia,the Third Affiliated Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,China 【Abstract】 ob[x]jective To investigate the clinical effect and application value of using minimally invasive surgery technology with DHS to treat senile stable femoral intertrochanteric fracture. Methods 34 cases with senile stable femoral intertrochanteric fracture received the surgery by applying closed reduction,guiding percutaneous needle,inserting dynamic hip screw sliding bolt and the plate at the same time.The length of incision was confirmed by the elasticity of skin and the thickness of subcutaneous fat.The situation of surgery and followup effect were observed. Results The hemorrhage was 150～500 ml (average 325 ml)during the surgery,and the operation time was 45～70 min(average 57.5 min).34 patients were followed up for 8～26 (average 14.8)months and there was no death.The fracture healing time was 8～12 (average 8.9)weeks.Evaluation of joint function was as following: 25 cases were excellent,6 cases were good,2 cases were suitable,1 case was not up to the standard.The fineness rate was 91.2%. Conclusion This method which has the features of small surgical trauma,quick fracture healing and good recovery of joint function can determine the location and length of incision.This is an effective method to treat the senile stable intertrochanteric fracture.

　　【Key words】 Femoral;Intertrochanteric fracture;DHS;Minimally invasive;Senile

　　股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折類型之一，隨著社會老齡化的發(fā)展，其發(fā)生率也逐漸增高。傳統(tǒng)的牽引治療因并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高，逐漸為手術(shù)治療所代替。隨著BO學派的發(fā)展，臨床骨科醫(yī)生越來越多地注意到微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點和必要性。我科2007年3月～2009年5月，采用微創(chuàng)手術(shù)動力髖螺釘(DHS)固定治療穩(wěn)定型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者34例，取得了滿意的療效。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組34例，男20例，女14例;年齡67～84歲，平均75.5歲;左側(cè)18例，右側(cè)16例;受傷原因均為不慎摔傷，無強大暴力傷。按AO分型[1]，A1型15例，A2型19例。合并內(nèi)科疾病者31例，其中高血壓26例，糖尿病23例，冠心病18例;合并兩種及兩種以上內(nèi)科疾病者25例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 術(shù)前處理 患者入院后給予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，并積極完善各項化驗檢查，改善患者一般情況;注意糾正患者貧血及電解質(zhì)紊亂等;請相關(guān)科室會診，控制血壓、血糖。待患者情況穩(wěn)定、血壓保持在正常上限及以下、血糖控制在7 mmol/L以下后行手術(shù)治療。

　　1.2.2 手術(shù)操作 采用創(chuàng)生公司配套手術(shù)器械。連續(xù)硬膜外麻醉滿意后，平臥于骨科專用牽引床上，在C型臂X光機透視下牽引復(fù)位。復(fù)位滿意后，常規(guī)碘酒、酒精消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌巾。將動力髖鋼板放在患髖前方皮外，透視下目測，確認鋼板及套筒位置正確后，透視下經(jīng)皮向股骨頸內(nèi)打入1根導(dǎo)針，作為導(dǎo)向?qū)п?，注意保?35°外翻角及10°左右前傾角，導(dǎo)針位于股骨頸中央部位，對骨質(zhì)疏松明顯者，導(dǎo)針稍靠近股骨矩側(cè)，以增加穩(wěn)定性。再取導(dǎo)針1枚，經(jīng)皮沿股骨外側(cè)垂直方向自股骨頸導(dǎo)針進針點處打入，作為定位導(dǎo)針。后將動力髖鋼板外側(cè)貼于皮膚，近端位于定位導(dǎo)針皮膚進針點處，觀察鋼板同導(dǎo)向?qū)п樀慕稽c位置，其致鋼板遠端距離即為所需切口長度及位置。切開皮膚、皮下組織、深筋膜，適當分離股外側(cè)肌。以階梯鉆沿導(dǎo)向?qū)п樂较驍U大通道，將動力髖鋼板套入滑動螺釘擰入扳手，扳手頂端連接動力髖滑動螺釘，沿導(dǎo)向?qū)п樂较驅(qū)⒒瑒勇葆敂Q入，頂端位置達股骨頭關(guān)節(jié)面下約1 cm，將切口皮膚牽向遠端，固定扳手，沿其方向置入動力髖鋼板，以打入器打入，分離皮下組織及肌肉，將動力髖鋼板貼附于股骨干外側(cè)各釘孔分別鉆孔、測深、攻絲，擰入合適長度皮質(zhì)骨螺釘。再次C型臂X光機透視見骨折位置良好，鋼板螺釘長度合適，沖洗縫合傷口，皮下置橡膠引流條1根。手術(shù)切口的長度及創(chuàng)傷范圍。

　　1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2天囑患者床上主動或被動活動雙下肢，術(shù)后5 d囑患者半坐臥位，床上活動;按時換藥、拔除引流條，傷口愈合良好于術(shù)后12～14 d拆線。同時注意內(nèi)科疾病及并發(fā)癥，及時處理。出院時囑其定期復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者下地活動。

　　2 結(jié)果

　　術(shù)中出血150～500 ml，平均325 ml;手術(shù)時間45～70 min，平均57.5 min;手術(shù)切口長度4～7 cm，平均5.5 cm;34例患者均獲隨訪，隨訪時間8～26個月，平均14.8個月，無死亡病例。骨折愈合時間8～12周，平均8.9周。髖關(guān)節(jié)功能評價，優(yōu)：25例，良：6例，可：2例，差：1例;優(yōu)良率91.2%。1例于術(shù)后6個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)鋼板螺釘松動、脫出，骨折愈合不良，給予再次手術(shù)治療，骨折愈合良好。

　　3 討論

　　3.1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)必要性 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多數(shù)有不同程度的骨質(zhì)疏松以及合并一種甚至多種其他系統(tǒng)的疾病，組織器官功能減退，心肺儲備功能不足，抗生理波動能力差;長期臥床，可產(chǎn)生肺部感染、褥瘡、肺栓塞等并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命。Weksler[2]報道既往的非手術(shù)治療，病死率高達35%;Scheerlinck等[3]認為65歲以上老年人髖部骨折保守治療只有50%能恢復(fù)獨立生活，恢復(fù)到傷前功能的僅25%，而手術(shù)治療者80%以上肢體功能恢復(fù)滿意;因手術(shù)治療可固定骨折，有利于患者早期下地活動，減少了上述并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，現(xiàn)今大多數(shù)學者主張手術(shù)治療，盡早使患者離床活動，減少并發(fā)癥，降低病死率，恢復(fù)肢體功能，提高生活質(zhì)量。

　　3.2 微創(chuàng)概念在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用 傳統(tǒng)的方法需要較大的手術(shù)切口暴露骨折端甚至要打開關(guān)節(jié)囊，直視下將骨折斷端復(fù)位后固定，這樣嚴重破壞了骨折端的血液循環(huán)，并且切開關(guān)節(jié)囊也降低了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使手術(shù)時間延長，出血量增加，骨折愈合的時間也相應(yīng)延長，老年患者往往不能耐受。為減少手術(shù)創(chuàng)傷，可以選擇髓內(nèi)釘、經(jīng)皮加壓鋼板(PCCP)[4]等作為內(nèi)固定材料，但此類內(nèi)固定材料手術(shù)成功率并不優(yōu)于DHS[5]，而DHS作為治療老年穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標準，其臨床應(yīng)用價值仍是值得肯定的。而隨著BO學派的發(fā)展，微創(chuàng)的概念為臨床醫(yī)生所接受，并逐漸運用于臨床，針對傳統(tǒng)DHS手術(shù)，如何減小切口、減少軟組織損傷及術(shù)中出血，同時能夠達到甚至超過傳統(tǒng)手術(shù)方式療效，國內(nèi)外學者均有報道[6，7]。我們這種方法也是基于此目的提出的。

　　3.3 手術(shù)方式的創(chuàng)新點

　　3.3.1 微創(chuàng)小切口手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折已提出多年，但對于小切口的長度及確定方法未見明確的文獻報道，本手術(shù)方式，通過定位導(dǎo)針和導(dǎo)向?qū)п?，確定了所需切口長度，為現(xiàn)今小切口微創(chuàng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的切口長度提供了一種可能的確定方法。

　　3.3.2 以往有文獻報道稱先將滑動螺釘擰入，再將鋼板套筒朝外置入皮下，在軟組織內(nèi)翻轉(zhuǎn)180°。此種方法經(jīng)我們臨床應(yīng)用試驗，存在難度，即翻轉(zhuǎn)過程不易，且鋼板套筒同滑動螺釘?shù)姆较虼_定不易，增加了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時間。而本手術(shù)方式，將滑動螺釘、鋼板及滑動螺釘扳手一體化，在體外即確定了鋼板的進入方向，避免了鋼板的置入困難。同時，滑動螺釘擰入及鋼板打入過程中，整個鋼板是沿導(dǎo)向?qū)п樂较蛐毙邢蛏?，進一步達到了減小切口，減少創(chuàng)傷的目的。

　　3.3.3 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其皮膚多數(shù)較松弛，特別是對于皮下脂肪較厚者，皮下軟組織可沿身體縱軸向上牽拉，也起到減小切口及創(chuàng)傷的作用，我們手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，皮下脂肪越厚者，手術(shù)切口越小。

　　總之，本手術(shù)方式，充分發(fā)揮了手術(shù)器械的優(yōu)勢，提出了切口長度確定的方法。通過多種途徑減小了手術(shù)創(chuàng)傷，為微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方式提出了改進意見，同時，臨床療效可靠，值得推廣。

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