多器官泡狀棘球蚴病的診斷治療

作者：李海濤,吐爾干艾力,邵英梅,趙晉明　　作者單位：烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)一附院消化血管外科中心肝膽包蟲外科

　 【摘要】目的 探討多器官泡狀棘球蚴病(alveolar echinococcosis，AE)臨床診斷和治療。方法 回顧性分析我院2000-2006年收治的9例多器官AE患者的臨床資料。結(jié)果 9例中性肝肺切除2例，4例給予阿苯達唑脂質(zhì)體口服液療效良好，2例因其肝膽和顱腦并發(fā)癥行手術(shù)治療，輔以化療，1例因自動放棄治療而死亡。結(jié)論 多器官AE的診斷和治療均有一定難度。多器官AE必須通過綜合分析才能準(zhǔn)確診斷，性切除是方法。但因存在多器官的受累難以手術(shù)，故有效的藥物化療能在很大程度上延緩患者的生命并改善生活質(zhì)量。

　　【關(guān)鍵詞】 泡狀棘球蚴病; 多器官; 藥物治療

　　Diagnosis and treatment for alveolar echinococcosis in multiorgans LI Haitao, Tuerganaili, SHAO Yingmei, ZHAO Jinming, Abdukhader Mamatjan, WEN Hao. Hepatobiliary & Hydatid Department, Digestive and Vascular Surgery Centre, First Teaching Hospital, Xinjian Medical University, Wulumuqi 830054, China

　　Corresponding author: WEN Hao, Email: dr.wenhao@163.com

　　【Abstract】 ob[x]jective To discuss the diagnosis and treatment for alveolar echinococcosis (AE) in multiorgans. Methods Reviewing clinical data for 9 AE cases in our hospital between 2000 and 2006. Results It was rather difficult to be right diagnosed for multiorgans AE patients, 2 cases be cured by radical resection, and 6 cases improved in good effect after taking liposmal albendazole, one case died selfrefuse to be treated without treatment. Conclusions It was very difficult to cure multiorgans AE by surgery, especially to the me[x]tastasis, therefore, effective drug treatment may play important role in prolonging and improving relieving clinical manifestation and the patients' life quality.

　　【Key words】 Alveolar echinococcosis; Multiorgans; Drug treatment

　　泡狀棘球蚴病(alveolar echinococcosis，AE)是臨床上較為罕見的一種特殊類型的寄生蟲病。發(fā)病率約占包蟲病的3%左右。人群發(fā)病率約百萬分之一[1]。歐洲1982-2000年報告了559例[2]。日本1937年至今診治了380例[3]。國內(nèi)臨床病例報告為690例。肝AE合并多器官受累的病例十分罕見。器官AE臨床癥狀差異較大，而且多無典型臨床癥狀，肝AE在肝臟呈浸潤性生長，酷似肝癌，可直接侵犯周圍器官并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺、腦等特點。故臨床確診和及時治療較為困難。我院近6年共計治療并隨訪多器官AE患者9例，現(xiàn)總結(jié)如下。

　　1 資料和方法

　　1.1 臨床資料

　　我院2000-2006年共收治多器官AE患者9例，其中男5例，女4例;平均年齡37歲(17～67歲)，均來自包蟲病好發(fā)的畜牧地區(qū)，均有野生動物接觸史，病程2～5年。合并腦轉(zhuǎn)移者4例，肺轉(zhuǎn)移者7例，腎轉(zhuǎn)移者1例。主要臨床癥狀有頭痛、頭暈、惡心、腹部不適、腹部包塊、咳嗽、氣促以及不同程度的肌力減退、抽搐及視力障礙等。影像學(xué)(包括胸部X線片、MRI、CT及B超)檢查均顯示肝、肺、腦的實性或混合性的單發(fā)或多發(fā)占位。包蟲免疫實驗及Em2特異檢測呈強陽性。具體臨床資料。

　　1.2 手術(shù)治療

　　2例肝、肺AE患者行性擴大半肝切除加肺葉切除。1例肝、肺、腦AE患者先后兩次行開顱手術(shù)摘除兩個主要病灶。另1例開顱探查而無法摘除的肝、肺、腦AE患者，采用長期服用阿苯達唑脂質(zhì)體口服液治療，1年半后因其AE壞死病灶破入膽道引起梗阻性膽管炎行“T”管引流術(shù)，緩解1年后“T”管自行脫落并無其他不適。

　　1.3 藥物治療

　　4例未手術(shù)及2例姑息性手術(shù)的多器官AE患者均給予阿苯達唑脂質(zhì)體口服液治療，10 ml/(kg•d)，2次/d，連續(xù)服用。另1例病重患者自動放棄治療。表1 9例多器官泡狀棘球蚴病患者臨床資料

　　例號年齡性別WHO/IWGE PNM分型a受累器官主要臨床表現(xiàn) 治療方法117男P4N1M2肝、肺、腦腹塊、頭痛、黃疸、肌無力、眼盲 手術(shù)、化療225男P3N1M2肝、肺、腦腹塊、頭痛、抽搐、跛行、視力減退 手術(shù)、化療367女P3N0M2肝、肺、腦腹痛、頭痛、頭暈、肌無力 化療428男P4N0M1肝、腦腹塊、頭痛、抽搐、跛行 化療538男P2N0M1肝、肺腹痛、咳嗽 手術(shù)、化療633女P2N0M1肝、肺腹痛、咳嗽 手術(shù)、化療738男P3N0M1肝、肺腹痛、納差、氣促 化療831男P3N1M1肝、肺腹痛、納差、咳嗽 化療956女P4N1M1肝、腎腹脹、腹水、黃疸 化療

　　a：世界衛(wèi)生組織包蟲病專家組(WHO/IWGE)關(guān)于泡狀棘球蚴病標(biāo)準(zhǔn)化分型：病灶(parasile，P)，鄰近器官(neigbbouring organs，N)，轉(zhuǎn)移病灶(me[x]tastasis，M)

　　2 結(jié)果

　　2.1 診斷

　　本報告中5例患者在外院曾診斷為腫瘤合并多器官轉(zhuǎn)移。其中1例因顱內(nèi)占位而頭痛，視力急劇減弱，在外院開顱探查才診斷為腦AE;另1例行剖腹探查診斷為肝AE，爾后影像學(xué)檢查確診為多器官AE。9例多器官AE患者在組合抗原金標(biāo)滲濾法檢測中均呈強陽性。

　　2.2 治療

　　2.2.1 手術(shù)治療：2例行性肝切除加肺葉切除患者術(shù)后服用阿苯達唑脂質(zhì)體口服液1年，至今隨訪2～3年尚未見復(fù)發(fā)(病例6)。病例1肝、肺、腦AE患者因無法手術(shù)治療而試用阿苯達唑脂質(zhì)體口服液，至今3年，生活質(zhì)量明顯改善，肝AE病灶原直徑由12 cm縮小至4 cm(病例1)，肝功能由多項異?；謴?fù)至完全正常。病例2肝、腦、肺AE患者因顱內(nèi)多發(fā)占位而癲癇頻繁大發(fā)作，故行開顱手術(shù)摘除兩個主要病灶?，F(xiàn)術(shù)后5個月，病情基本穩(wěn)定，曾有癲癇發(fā)作1次，繼續(xù)服用抗癲癇藥物及抗包蟲藥阿苯達唑脂質(zhì)體口服液。

　　2.2.2 藥物治療：藥物治療6例患者，1個療程后(3個月)臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)過9個月至5年的長期隨訪，均病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量改善(病例7)。僅有1例因故自動放棄治療， 半年后患者死亡。

　　3 討論

　　AE是較為少見的一種包蟲病，發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于細(xì)粒棘球蚴病，合并多器官轉(zhuǎn)移則更為罕見。日本Fujioka等[4]分析156例肝AE患者中合并其他器官(包括肺、腦、脾)轉(zhuǎn)移為18例(11.5%)。國內(nèi)Jiang等[5]1998年對國內(nèi)183例肝AE患者綜合分析，肺、腦的轉(zhuǎn)移率為6.9%。合并多器官的AE其早期亦常無典型臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)后多屬晚期，手術(shù)率極低，尤其是在合并肺、腦等器官轉(zhuǎn)移后幾乎無法手術(shù)。

　　3.1 診斷

　　多器官AE在初期診斷上多有一定困難，尤其是在生物學(xué)特性上酷似腫瘤，原發(fā)病灶也具有浸潤性生長的特點，與肝癌較難區(qū)分。由于也有周圍組織的侵犯和遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移，故部分患者多被誤診為腫瘤晚期伴轉(zhuǎn)移， 從而延誤了患者針對包蟲病的有效治療。本組中5例患者在診斷初期有誤，經(jīng)手術(shù)探查及輔以免疫診斷才得以更正。多器官AE就其診斷特點我們歸納如下：(1)具有流行病學(xué)史,患者多有農(nóng)牧區(qū)長期居留史及野生動物接觸史。(2)患者臨床癥狀多較腫瘤患者輕且病程較長，詳細(xì)詢問病史，早期臨床癥狀(腹部不適，頭痛，視力減退等)可存在幾年甚至更長時間，并且在發(fā)病后仍可較長時間存活;腫瘤患者從發(fā)病到出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶其生存期較短。(3)影像學(xué)診斷：AE有時很難與肝癌鑒別。B超應(yīng)是檢查方法。AE呈強回聲，外形極不規(guī)則，與周圍肝實質(zhì)界限不清，內(nèi)部回聲不均勻有多數(shù)點狀、粒狀及小環(huán)狀鈣化，后方伴有明顯聲衰減及聲影。主要與肝癌高回聲型和中心性壞死出血型鑒別。CT及MRI對病灶的診斷較為準(zhǔn)確，多在病灶周圍有“暈帶征”以及點、片狀的鈣化灶或病灶中央的液化壞死存在[3]，通常在增強掃描中表現(xiàn)為“乏血供”表現(xiàn)，該特征在腫瘤的鑒別中尤為重要。(4)免疫診斷可輔助臨床對AE的診斷，但兩型包蟲病存在明顯交叉反應(yīng)，免疫鑒別診斷具有一定困難。近年來發(fā)展的部分純化自然抗原Em2、自然加人工合成抗原Em2+等明顯提高了對AE診斷的特異性。我們研發(fā)的組合抗原金標(biāo)滲濾法在本組9例多器官AE檢驗中均呈強陽性。

　　3.2 治療

　　3.2.1 手術(shù)治療：AE治療方法是性切除。但因該病潛伏期長，就診時多屬晚期，手術(shù)切除率低，多器官AE的手術(shù)更為困難。但如限于一個肺段、葉內(nèi)可選肺段或葉切除，再行肝葉切除可望達到治愈的目的。本組9例報告中有2例患者先行肺葉切除又行性擴大半肝切除，輔以長期化療，隨訪近3年均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。AE合并腦轉(zhuǎn)移多已失去了手術(shù)時機，但出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時手術(shù)則作為減輕癥狀和緩解并發(fā)癥為主。本報告中2例肝、肺、腦多器官AE患者中1例出現(xiàn)膽道并發(fā)癥而行“T”管引流術(shù)，1例因癲癇頻繁發(fā)作先后兩次行腦AE摘除術(shù)，現(xiàn)術(shù)后5個月，術(shù)后病情穩(wěn)定，但現(xiàn)仍然需藥物長期治療以針對顱內(nèi)殘留病灶和肝、肺AE病灶。

　　3.2.2 藥物治療：明確診斷多器官的AE，尤其合并腦轉(zhuǎn)移者手術(shù)已無可能，藥物治療成為緩解癥狀、 延長生命的主要方法。阿苯達唑 (albendazole，ABZ)，屬苯丙咪唑類抗寄生蟲藥物，是目前WHO包蟲病指導(dǎo)綱要所的抗棘球蚴的藥物之一[3]。脂質(zhì)體是一種定向藥物載體，可以提高ABZ的生物利用度和療效，具有肝、脾、肺及腦靶向性特點。Wen等[6]在泡狀棘球蚴動物試驗及臨床療效觀察均證實阿苯達唑脂質(zhì)體治療泡狀棘球蚴病療效安全可靠，靶向作用可使病灶局部有效積累，是目前較為理想的抗包蟲病的新劑型。本組4例未行手術(shù)和2例行姑息手術(shù)的多器官AE患者均長期服用阿苯達唑脂質(zhì)體口服液，其服藥后隨訪時間1～3年，未發(fā)現(xiàn)明顯，患者病情穩(wěn)定，由臥床不起到生活自理，生活質(zhì)量明顯改善。影像隨訪均提示病灶較服藥前縮小，鈣化更為明顯。我們體會，多器官AE患者，由于2～3個器官受累，尤其并發(fā)腦轉(zhuǎn)移者手術(shù)應(yīng)極為慎重，而藥物治療則成為其主要治療手段。

　　【參考文獻】

　　[1] Craig P. Echinococcus multilocularis. Curr Opin Infect Dis,2003,16(5):437-444.

　　[2] Kern P, Bardonnet K, Renner E, et al. European echinococcosis registry: human alveolar echinococcosis, Europe, 1982-2000. Emerg Inf Dis,2003,9(3):343-349.

　　[3] Ecker J. WHO/OIE Manual on echinococcosis in humans and animals. In: Ecker J, ed. A public health problem of global concern. Geneva: WHO/OIE,2001:265-268.

　　[4] Fujioka Y. Hiotologic investigation no distant me[x]tastases from alveolar echinococcosis in liver. In: Chino T & Sato J, ed. Strategy for cradication of alveolar of the liver. Fuji Sho in Sapporo 060 Japan,1996:225-231.

　　[5] Jiang C P. Alveolar echinococcosis in China. China Med J(Engl),1998,111(5):470-475.

　　[6] Wen H, New R R, Muhmut M, et al. Pharmacology and efficacy of liposomeentrapped albendazole in experimental secondary alveolar echinococcosis and effect of coadministration with cimitidine. Parasitology,1996,113(Pt 2):111-121.