選擇性遠端脾腔靜脈分流術(shù)治療門靜脈高壓癥患者斷流術(shù)后再出血

　　目前國內(nèi)治療肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃
　　底曲張靜脈破裂出血的主要手段是責(zé)門周圍I(11管離斷術(shù)，術(shù)后門靜脈仍保持較高的壓力導(dǎo)致再次形成曲張靜脈并破裂出血，死亡率甚高1。由于出血加重了肝功能損傷，這部分患者往往通過內(nèi)鏡下注射硬化劑或孰合劑，但這些治療力一法都只是暫時的;另外國內(nèi)供體的匿乏和肝移植手術(shù)費用的昂貴，有相當(dāng)部分仍需要傳統(tǒng)治療。我們回)啞性分析2009年1月至2011年12月18例責(zé)門周圍血管離斷術(shù)后復(fù)發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂出血的患者，術(shù)前經(jīng)Doppler及CT證實脾靜脈無血栓，故行遠端脾腔靜脈分流術(shù)(distalsplenocavalshunt,DSCS)，從近、遠期的療效來評估該手術(shù)方式治療再出血患者的安全性和效果.
　　臨床資料
　　一、一般資料 　　

本組患者共18例，其中男15例，女3例;平均年齡(42士13)歲;肝功能Child-PughA級4例，Child-PughB級14例;全部為擇期手術(shù)，再次手術(shù)前經(jīng)胃鏡證實重度食管胃底靜脈曲張16例，中度2例。 　　

　　二、手術(shù)方法 　　

　　DSCS手術(shù)方法見文獻[2。自由門靜脈壓力(freeportalpressure,FPP)測定方法為開腹后經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈插管至門靜脈主干，以腋中線為零點，用玻璃管水柱壓力法測定壓力，分流術(shù)后再次用同法測量FPP。手術(shù)要點:游離脾靜脈時近端盡可能靠近脾門，遠端至門靜脈匯合部，將胰腺與脾靜脈間的小分支離斷(胰脾斷流)。若遇到粗大的冠狀靜脈時，可用Prolene5-0連續(xù)縫合脾靜脈端，卜刁時在胃小彎胰腺上緣將冠狀靜脈另端結(jié)扎二一般要游離下腔靜脈6一8mm，上至左腎靜脈下緣，并應(yīng)結(jié)扎、切斷1支腰靜脈，要確保脾靜脈無張力吻合，間斷縫合左側(cè)下腔靜脈鞘與脾靜脈鞘、左側(cè)后腹膜間組織，以縮短其間距及預(yù)防術(shù)后淋巴腹水的發(fā)生。 　　

　　三、隨訪方法 　　

　　本組18例術(shù)后全部獲得隨訪，隨訪率為10070;隨訪方法采用電話和信訪;隨訪時間8-32個月，平均隨訪時間18.4個月。 　　

　　四、統(tǒng)計學(xué)方法
　　使用SPSS13.0軟件分析數(shù)據(jù)。采用配對t檢驗和檢驗方法。以P<0.OS為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 　　

　　結(jié)果
　　一、FPP的變化 　　

　　本組18例分流術(shù)前FPP為(35.6士3.8)cmH,0.分流術(shù)后為(26.9士2.7)cmHZ0，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.6,P<0.O1)二二、血流動力學(xué)變化彩色多普勒超聲檢查提示門靜脈內(nèi)徑在分流術(shù)前后相比兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);門靜脈血流速度在分流術(shù)前后相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);脾靜脈內(nèi)徑在分流術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);脾靜脈血流速度在分流術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1.
　　三、術(shù)后肝功能變化
　　分流術(shù)后患者肝功能出現(xiàn)明顯的變化，術(shù)后第2天的肝功能包括ALT,AST,T-Bil,ALB和前白蛋白均發(fā)生了顯著性變化，詳見表2，但術(shù)后第7天肝功能恢復(fù)到術(shù)前水平，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義.
　　四、術(shù)后肝性腦病的發(fā)生情況
　　本組在隨訪中，有2例患者出現(xiàn)典型的肝性腦病，這2例在術(shù)后均發(fā)生大量腹水，經(jīng)利尿劑治療一直有中等量腹水，均為食用較多量蛋白后出現(xiàn)肝性腦病，但可通過控制蛋白飲食來避免肝性腦病的發(fā)生五、術(shù)后腹水情況本組術(shù)后并發(fā)中度腹水3例，大量腹水5例(全部為Child-PughB級患者)。給子人體白蛋白和利尿治療，中度腹水患者經(jīng)治療后腹水全部消失，大量腹水的患者有3例明顯好轉(zhuǎn)僅有少量腹水，另2例術(shù)后一直有中度腹水，需要長期口服利尿劑。 　　

六、術(shù)后再出血情況
　　本組18例患者中，有3例發(fā)生再次出血，其中1例術(shù)后1年因肝功能惡化出現(xiàn)凝血功能障礙而導(dǎo)致上消化道出血，但出血量甚少，每次出血時血壓和心率等生命體征平穩(wěn)。另2例經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn):其中1例為術(shù)后2年出現(xiàn)食管胃底靜脈重度曲張破裂出血，共出血2次，每次出血量均在400ml，影像學(xué)檢查提示肝硬化進程明顯，肝臟體積明顯縮小，給予內(nèi)鏡下硬化劑治療后出血明顯好轉(zhuǎn);另1例為門靜脈高壓癥胃病，是原先責(zé)門周圍血管離斷術(shù)后存在的，給予止酸和保護胃私膜藥物治療，詳見表3.
　　

　　七、死亡原因及生存情況
　　本組18例患者均獲得隨訪，無1例患者發(fā)生圍手術(shù)死亡。出院后死亡1例，1年生存率,2年生存率94%01例死亡的原因是肝功能慢性衰竭導(dǎo)致上消化道出血，終患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。其余患者均生活良好討論選擇性DSCS是將內(nèi)臟靜脈分隔成低壓的胃脾區(qū)域和高壓的門腸區(qū)域，前者選擇性降低食管貢門區(qū)靜脈壓力而防}卜出血，后者則保i，卜門靜脈向肝而流灌注。DSCS保留r遠端脾腎分流術(shù)(distalsplenorenalshunt,DSRS)的選擇性分流特征2，l司時利用了腔靜脈解剖位置固定，易于吻合，故本組無1例出現(xiàn)吻合口栓塞。我們的經(jīng)驗是為了避免吻合口有張力，盡可能地游離脾靜脈和腸系膜卜靜脈的匯合部，同時離斷脾靜脈時要靠近匯合部另外DSCS大的優(yōu)點是脾靜脈直接與腔靜脈吻合，而不像DSRS受右腎靜脈解剖變異的限制13，術(shù)后無并發(fā)左腎靜脈高壓的危險二對門靜脈高壓癥伴發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂出血的患者，該手術(shù)方式具有良好的療效，DSCS主要降低了脾靜脈壓力，提高了脾靜脈的血流速度，從而有效地引流了胃底和食管下端的血流。對于經(jīng)過責(zé)門周圍血管斷流術(shù)再次出血的患者“，適合采用該手術(shù)方式的患者較少，有一點必須認識到脾靜脈無血栓形成，即使有栓塞但我們應(yīng)該牢記遠離脾臟的脾靜脈必須完整，即無血栓的同時游離后與下腔靜脈吻合不能有張力DSCS對肝功能要求較高，Child-PnghC級為禁忌證，另外術(shù)中發(fā)現(xiàn)有慢性胰腺炎的患者不應(yīng)選用本術(shù)式。該手術(shù)方式大的優(yōu)點是克服獷因脾靜脈迂曲或低于左腎靜脈水平等缺點對DSRS術(shù)后門靜脈血流動力學(xué)研究結(jié)果表明術(shù)后近期可繼續(xù)保存門靜脈血流向肝灌注，保存了門靜脈高壓這一重要代償機制。Warren等證實DSRS使門靜脈向肝血流灌注喪失，其原因是除門腸區(qū)與胃脾區(qū)之間產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)外，主要是存在胰腺對肝臟血流的虹吸作用。 　　

　　先前行的責(zé)門周圍血管離斷術(shù)加上現(xiàn)在的DSCS地斷流了脾胰之間的側(cè)支循環(huán)，充分地隔離了門腸區(qū)和胃脾區(qū)，從而保證了門靜脈向肝血流灌注，確保獷胰源性肝營養(yǎng)因子仍能灌注肝臟，延緩了肝硬化的進程。 　　

　　全組病例均獲得隨訪，平均隨訪時間18.4個月，術(shù)后再出血率17%。我們仔細分析了DSCS術(shù)后再出血情況，其中只有1例因曲張靜脈丙次破裂出血，其余2例因肝功能慢性衰竭或原先責(zé)門周圍血管離斷術(shù)后門靜脈高壓癥性胃病所致，這可能與本組患者的術(shù)前肝功能儲備較差有關(guān)。本組有2例肝性腦病，明顯高于其他臨床資料中因曲張靜脈破裂出血_而行DSCS的患者，這與肝硬化進程較長和肝臟儲備功能較差密切相關(guān)m二術(shù)后發(fā)生腹水8例，高于蔡景修等「2報道的23.7%，但經(jīng)非手術(shù)處理均得到控制1例出院2年后死于肝功能衰竭〔DSCS術(shù)后主要并發(fā)癥是腹水的發(fā)生，這可能與DSCS術(shù)后維持較高的門靜脈壓力有關(guān);另外與本組全部為再次出血而手術(shù)的和Child-PughB級患者占大多數(shù)有關(guān)。經(jīng)限鈉、適當(dāng)利尿和輸注自蛋白等處理后，腹水多于術(shù)后1個月內(nèi)完個消失。 　　

　　綜上所述，通過對本組18例DSCS的血流動力學(xué)效應(yīng)和臨床療效的評估，DSCS術(shù)式符合選擇性分流的病理基礎(chǔ)，在有效地防止再出血的同時可維侍門靜脈向肝性血流灌注和良好的肝功能，其前提條件是責(zé)門血管離斷術(shù)后脾靜脈必須保持通暢，無血栓形成8。但是DSCS術(shù)后可出現(xiàn)一過性較高的腹水發(fā)生率，可能與術(shù)前的肝功能儲備密切相關(guān)，經(jīng)非手術(shù)治療均能緩解，患者生活質(zhì)量高因此，對于那些無法承擔(dān)肝移植高昂經(jīng)濟費用的再出血患者，DSCS可作為一種手術(shù)方式來解決再出血問題，延長生命。 　　

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