嬰幼兒腎盂輸尿管交界部狹窄的診治

　　作者：趙新建 李月峰 張瓏 吳濤 朱琳杰 黃鳳　　作者單位：056000 河北省邯鄲市醫(yī)院泌尿外科(趙新建、李月峰、張瓏、吳濤、朱琳杰、黃鳳忠);

　　【關(guān)鍵詞】 腎孟輸尿管狹窄 嬰幼兒 診治

　　腎盂輸尿管連接部狹窄(UPJO)是小兒腎積水的常見原因。其病變過程進(jìn)展緩慢，早期發(fā)現(xiàn)困難，常致腎功能受損后才引起重視。經(jīng)B型超聲篩查，我們于2008年5月至11月共收治16例UPJO嬰幼兒患者，現(xiàn)對其診斷方法及手術(shù)方式進(jìn)行探討。
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料 本組16例，男10例，女6例;年齡8個(gè)月～2歲，平均年齡1.5歲。其中左側(cè)10例、右側(cè)6例。均為B型超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中重度積水8例，中度積水4例，輕度積水4例。IVU檢查不顯影2例，重度積水6例，中輕度積水8例。CT檢查提示不同程度的腎皮質(zhì)變薄。結(jié)合以上3種檢查16例均明確診斷，確診率為。
　　1.2 手術(shù)方法 采用腹部斜切口或橫切口，從側(cè)面打開腎周筋膜，保存背側(cè)筋膜及脂肪，以備覆蓋修復(fù)用。將腎臟翻向內(nèi)側(cè)，行銳性及鈍性交替分離，游離腎盂輸尿管連接部下方的輸尿管，置一細(xì)硅膠導(dǎo)尿管牽引輸尿管。檢查連接部是否存在迷走血管，若存在應(yīng)避開此血管，不離斷，否則會(huì)導(dǎo)致腎節(jié)段性缺血及高血壓。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)連接部病變?yōu)椋焊呶贿B接4例;狹窄10例;束帶狀纖維素壓迫1例，迷走血管壓迫1例。16例均采用AndersonHynes成形術(shù)。手術(shù)均采用雙J管并經(jīng)腎盂造瘺管內(nèi)引出。術(shù)后3～4周經(jīng)腎造瘺管先拔除雙J管，同時(shí)腎造瘺管夾管，2～3 d后若小兒無不適，拔除腎盂造瘺管。
　　2 結(jié)果

　　本組16例，均為術(shù)前確診，診斷符合率。經(jīng)病理檢查，所有的病例均為管腔狹窄，管壁僵硬，各層均見炎性細(xì)胞浸潤。術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。
　　3 討論

　　腎孟輸尿管交接部正常呈漏斗狀，有節(jié)律的蠕動(dòng)波動(dòng)自腎小盞的起搏細(xì)胞，越過腎盂下達(dá)輸尿管。平滑肌的蠕動(dòng)不受神經(jīng)支配。腎盂輸尿管交接部梗阻可分兩大類，即機(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻。機(jī)械性梗阻可由于外界的纖維索條或異位血管壓迫所致，內(nèi)在的管壁狹窄、瓣膜或輸尿管皺折，也可引起梗阻。動(dòng)力性梗阻不存在管腔受壓或狹窄，梗阻原因是由于腎盂輸尿管交接部肌層排列失?；蚰z原纖維過多，阻礙了蠕動(dòng)波的傳遞。B型超聲作為一種性、可重復(fù)性、快速的診斷方法既可了解腎積水情況，又能了解腎實(shí)質(zhì)的厚度，缺點(diǎn)是不能判斷出腎功能情況。IVU不僅顯示機(jī)械性梗阻的征象，而且能動(dòng)態(tài)觀察UPJO功能失調(diào)，充分判斷腎功能，但對腎功能差的重度積水不易觀察。CT檢查則能提供雙腎形態(tài)學(xué)資料，而且可根據(jù)患腎有無擴(kuò)張、腎盂內(nèi)造影劑的濃度判斷出腎功能，但對輕度積水誤差大。所以需結(jié)合B型超聲、IVU、CT優(yōu)缺點(diǎn)來提高此病的診斷。
　　有些UPJO所致腎積水發(fā)展相對較慢，但其腎功能仍會(huì)逐漸受損或喪失，只有盡早解除梗阻才能挽救腎臟。所以即使是UPJO所致的輕度腎積水仍有手術(shù)指征。雖然各種微創(chuàng)技術(shù)不斷涌現(xiàn)，但離斷性腎盂成形術(shù)即AndersonHgnes成形術(shù)仍是治療小兒UPJO的主要方法和金標(biāo)準(zhǔn)[1]。手術(shù)要點(diǎn)是盡量切除受累的腎盂與輸尿管組織，在順位處進(jìn)行腎盂與輸尿管吻合，并保持吻合口通暢[2]。在成人AndersonHynes成形術(shù)后一般單獨(dú)使用雙J管內(nèi)支架引流，但在小兒因經(jīng)膀胱取除雙“J”管時(shí)有困難而難于實(shí)施。我們采用經(jīng)切口引入腎造瘺管，雙J管上端經(jīng)腎造瘺管引出。既便于引流管的管理，又方便拔管前造影[3]。使用16例無1例出現(xiàn)出血、尿瘺、感染、阻管等并發(fā)癥，拔管簡單。所以我們認(rèn)為此方法既解決了支架引流，減少狹窄，又防止了活動(dòng)所致的并發(fā)癥。術(shù)后拔管簡單方便,值得推廣應(yīng)用。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　1 Ward AM,Kay R,Ross JH.Ureteropelvic junction obstruction in children.Unique considerationsopen operative intervention.Clin North Am,1998,25:211217.

　　2 梅驊主編.泌尿外科手術(shù)學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.167179.

　　3 程鎮(zhèn)，井漢國，霍立志.腹腔鏡治療腎孟輸尿管狹窄臨床療效觀察.河北醫(yī)藥，2008，30：456457.