萬(wàn)向鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)粉碎骨折

　　作者：韓玉健,謝小平 作者單位：四川省宜賓第二人民醫(yī)院骨科南區(qū),四川宜賓,610000

　　【摘要】 目的 探討萬(wàn)向鎖定鋼板在治療脛骨平臺(tái)粉碎骨折中的臨床療效。方法 分析我院2008年1月至2011年9月用脛骨近端萬(wàn)向鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)粉碎骨折30例，其中男17例，女13例，按Schatzker分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型4例，Ⅳ型4例，V型7例，Ⅵ型4例,均為閉合骨折。結(jié)果 所有患者均獲得良好的復(fù)位和固定，30例均獲得隨訪，均無(wú)感染，骨筋膜室綜合癥及內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)，骨折復(fù)位丟失等并發(fā)癥。平均隨訪時(shí)間12月(3月—18月)，根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分:優(yōu) 23例，良5例，可2例。平均評(píng)分90.2分。結(jié)論 萬(wàn)向鎖定鋼板對(duì)于治療脛骨平臺(tái)粉碎骨折有微創(chuàng)，復(fù)位、固定滿(mǎn)意，功能恢復(fù)較快、好，值得臨床推廣使用。
　　【關(guān)鍵詞】 多向鎖定,脛骨平臺(tái)粉碎骨折

　　由高能量損傷所致的脛骨平臺(tái)粉碎骨折常合并血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征、軟組織及骨損傷嚴(yán)重，治療上比較棘手。目前，多采用手術(shù)治療，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，早期功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。我科于2008年1月—2011年9月用萬(wàn)向鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)粉碎骨折30例，療效較滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下：

　　1 臨床資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組患者均為閉合性骨折。其中：男17例，女13例，年齡23—64歲，平均年齡52歲。致傷原因：交通事故傷18例，高處墜落傷9例，壓砸傷3例。右側(cè)19例，左側(cè)11例。按Schatzker分型：Ⅱ型11例， Ⅲ型4例，Ⅳ型4例，V 型7例，Ⅵ 型4例 。所有患者術(shù)前均跟骨或脛骨遠(yuǎn)端牽引患肢,行患肢膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT三維重建。手術(shù)時(shí)機(jī)：平均傷后9天(7—10天)，待水腫及組織反應(yīng)消退后進(jìn)行。
　　1.2 手術(shù)方法

　　均采用單側(cè)萬(wàn)向鎖定鋼板固定。患者腰麻或持硬麻，仰臥位，膝枕墊高患肢。上下肢氣囊止血帶，依骨折類(lèi)型選擇切口，大多為膝前外側(cè)切口，半月板下關(guān)節(jié)囊切開(kāi)顯露關(guān)節(jié)面，通過(guò)“骨折窗”清理并直視下復(fù)位脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，塌陷關(guān)節(jié)面下及骨缺損處予自體髂骨或人工骨植入，克氏針軟骨下固定，采用間接復(fù)位技術(shù)復(fù)位干骺端骨折，盡量少剝離顯露骨折。C臂下正側(cè)位透視關(guān)節(jié)面及骨折對(duì)位對(duì)線滿(mǎn)意后，以瞄準(zhǔn)臂為手柄將萬(wàn)向鎖定鋼板插入脛骨外側(cè)骨膜外，鋼板距平臺(tái)關(guān)節(jié)面2mm左右，確保鋼板位于脛骨干中央，遠(yuǎn)端行小切口經(jīng)皮固定。固定后檢查半月板，依損傷部位決定修補(bǔ)或切除，本組行修補(bǔ)3例，1例行切除，二期依關(guān)節(jié)穩(wěn)定性決定是否行韌帶修復(fù)。術(shù)后常規(guī)放置引流。手術(shù)時(shí)間平均105min，出血平均300ml.

　　1.3 術(shù)后處理

　　術(shù)后抬高患肢消腫，術(shù)后石膏托患肢制動(dòng)3天，3天后行被動(dòng)膝關(guān)節(jié)鍛煉及股四頭肌肌力訓(xùn)練。3個(gè)月后依骨折愈合情況開(kāi)始部分負(fù)重至完全負(fù)重。
　　2 結(jié)果

　　本組30例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3月—18月，平均12月。術(shù)后1周，術(shù)后1、3、6月攝片測(cè)脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角。骨折平均愈合時(shí)間12.8周。所有患者無(wú)骨折延期愈合及不愈合，無(wú)傷口感染，皮膚壞死，骨筋膜室綜合癥，骨折復(fù)位丟失及內(nèi)外翻畸形。術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)屈曲平均120度(90—130度)。HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分:優(yōu)23例，良5例，可2例。平均評(píng)分90.2分。
　　3 討論

　　脛骨平臺(tái)粉碎骨折常為高能量損傷所致，多累及內(nèi)外側(cè)平臺(tái)，脛骨干骺端為特點(diǎn)，常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，治療上比較困難。AliAM等[1]報(bào)道脛骨平臺(tái)粉碎骨折治療中有兩個(gè)難點(diǎn)：1、皮膚軟組織已有的損傷導(dǎo)致開(kāi)放手術(shù)鋼板固定并發(fā)癥的出現(xiàn)。2、粉碎骨折及疏松骨質(zhì)的固定。而萬(wàn)向鎖定鋼板較好的解決了這兩個(gè)問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外有報(bào)道使用萬(wàn)向鎖定鋼板治療膝關(guān)節(jié)周?chē)钦劬〉幂^為滿(mǎn)意的效果[2][3]。這與萬(wàn)向鎖定鋼板的特點(diǎn)有關(guān)：萬(wàn)向鎖定鋼板好比是一個(gè)內(nèi)置于體內(nèi)的外固定支架，它與骨骼形成一個(gè)穩(wěn)定的骨—釘板結(jié)構(gòu)，其穩(wěn)定性靠鎖定螺釘與接骨板上鎖定環(huán)的固定角度維持，可經(jīng)皮、肌肉下置入，骨膜外固定，軟組織剝離少，盡可能保留骨折周?chē)浗M織血供，因而減少了傷口感染，皮膚壞死，骨折不愈合等的發(fā)生。它適用于嚴(yán)重粉碎骨折、骨質(zhì)疏松骨折等[4]。在擰入螺釘之前，其鎖定軸套允許在大圓錐成角30度的范圍內(nèi)按理想位置鎖定螺釘。醫(yī)生可以根據(jù)患者骨折塊的具體情況個(gè)體化置釘：充分調(diào)整鋼板螺釘?shù)奈恢?，選擇固定角度，從而達(dá)到佳的固定，使得單側(cè)鋼板固定復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折變得可能。此外萬(wàn)向鎖定鋼板允許關(guān)節(jié)軟骨下多角度置釘，把持力強(qiáng)，對(duì)關(guān)節(jié)面支持效果明顯優(yōu)于單軸向固定，大限度減少關(guān)節(jié)面復(fù)位后丟失的可能，降低了鋼板螺釘松動(dòng)，脫出的風(fēng)險(xiǎn)。但因其穩(wěn)定性靠鎖定環(huán)與鋼板的鎖定裝置維持，且鋼板固定為偏心固定，從理論上講其抗彎力較普通鋼板弱， 術(shù)后需妥善制訂康復(fù)計(jì)劃，早期活動(dòng)，延緩下地負(fù)重，以免關(guān)節(jié)僵硬，骨折移位，丟失等后果。
　　在臨床治療中，我們使用萬(wàn)向鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折，取得較滿(mǎn)意結(jié)果，我們的經(jīng)驗(yàn)是：1、術(shù)前須常規(guī)骨牽引，行膝關(guān)節(jié)攝片及膝關(guān)節(jié)CT三維重建，了解骨折情況，選擇合適長(zhǎng)度鋼板,做到“寧長(zhǎng)勿短”，要求骨折遠(yuǎn)端至少有四枚螺釘固定。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在軟組織恢復(fù)到逐以承受手術(shù)時(shí)進(jìn)行。一般在傷后9天左右，待水腫及組織反應(yīng)消退,皮膚起皺后進(jìn)行。2、術(shù)中盡量微創(chuàng)，采用經(jīng)關(guān)節(jié)入路經(jīng)皮接骨板固定技術(shù)(TARPO)。有限切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，直視下恢復(fù)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的平整，再間接復(fù)位關(guān)節(jié)外骨折，重點(diǎn)在擰入鎖釘前盡量恢復(fù)脛骨的合適力線，長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)，特別注意骨折有無(wú)過(guò)伸，外翻，分離。經(jīng)皮、肌肉下插入鋼板，少剝離軟組織，骨膜外固定，盡可能保留骨折周?chē)浗M織血供。3、脛骨平臺(tái)粉碎骨折中，尤其對(duì)于Schatzker Ⅴ型, Ⅵ型骨折，合并有內(nèi)外側(cè)髁骨折，外側(cè)髁往往比內(nèi)側(cè)髁粉碎，內(nèi)側(cè)髁的骨塊比較完整，大塊;可通過(guò)在擰入鎖定螺釘前調(diào)整鎖定環(huán)的角度來(lái)固定內(nèi)髁，不須額外內(nèi)側(cè)固定。對(duì)處理較困難的后內(nèi)側(cè)骨塊，可通過(guò)內(nèi)側(cè)輔助小切口，顯露復(fù)位骨折，通過(guò)調(diào)整鎖定環(huán)的角度來(lái)固定，而后外側(cè)骨塊因有腓骨支撐，且不參與負(fù)重，對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定影響不大，可不予處理。Mueller等[5] 生物力學(xué)試驗(yàn)顯示單側(cè)鎖定鋼板與雙鋼板固定在整體強(qiáng)度與內(nèi)髁穩(wěn)定性比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以單側(cè)用鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折。本組患者均采用單側(cè)鋼板固定，從而減少軟組織損傷，避免雙鋼板固定出現(xiàn)的并發(fā)癥：傷口感染，皮膚壞死，骨折不愈合等。4、固定時(shí)鋼板位置應(yīng)位于脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面下2mm,便于安置軟骨下骨螺釘，并盡可能多角度固定，這樣螺釘把持力大，固定牢靠，可以防止關(guān)節(jié)軟骨的再移位，起著皮質(zhì)骨替代物的作用，甚至可促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨再生[6]，不易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，固定失效，尤其適用于粉碎骨折，骨質(zhì)疏松者，且便于早期行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)功能恢復(fù)。5、術(shù)后需妥善制訂康復(fù)計(jì)劃，術(shù)后患肢制動(dòng)3天，3天后行CPM被動(dòng)膝關(guān)節(jié)鍛煉及股四頭肌訓(xùn)練。3個(gè)月后依骨折愈合情況開(kāi)始部分負(fù)重至完全負(fù)重。做到“早活動(dòng)，晚負(fù)重”，避免關(guān)節(jié)僵硬，骨折移位等后果。
　　總之，萬(wàn)向鎖定鋼板是鎖定鋼板的一大進(jìn)步，可適用于關(guān)節(jié)周?chē)钦?，骨質(zhì)疏松性骨折等，在治療脛骨平臺(tái)粉碎骨折中有創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，固定滿(mǎn)意，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，骨折愈合高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但因本組病例較少，其臨床療效尚需更多病例應(yīng)用來(lái)進(jìn)一步支持。
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