吻合腓血管的腓骨移植加植骨治療四肢骨缺損的臨床應(yīng)用

         臨床上由各種原因?qū)е碌乃闹侨睋p比較多見。要修復(fù)骨缺損,保全四肢功能。自1975年Taylor等[1]報(bào)告應(yīng)用吻合血管的腓骨移植治療外傷性脛骨大段骨缺損以來，吻合血管腓骨移植由于腓骨的長管狀骨屬性和足夠的可供移植長度，血供豐富、血管蒂解剖恒定、供區(qū)功能損傷小，已廣泛應(yīng)用于臨床修復(fù)四肢長段骨缺損并取得顯著療效。我院自2009年2月～2011年2月，共收治5例四肢不同程度骨缺損患者，利用吻合腓血管的腓骨移植加同種異體骨植骨治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 臨床資料
 

        1.1 一般資料 本組5例，男3例，女2例，年齡12～40歲，平均年齡29.5歲;其中，股骨1例，脛骨3例，肱骨1例;創(chuàng)傷性骨缺損3例，骨腫瘤切除術(shù)后缺損1例，骨髓炎術(shù)后1例;骨缺損長度6～12cm，平均長度8.2cm。

        1.2 手術(shù)方法
 

        取健側(cè)帶腓動(dòng)脈的腓骨，麻醉成功后在腓骨中上段沿腓骨長軸切開，在切開皮下組織至深筋膜時(shí)，然后沿腓骨長、短肌和比目魚肌之間到達(dá)腓骨，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)截取超過骨缺損長度1～4cm的腓骨，保護(hù)腓骨骨膜并保留0.5～1.0cm左右肌袖。將腓動(dòng)、靜脈解剖分離后，與重建血管走行仔細(xì)核對(duì)無誤后切斷結(jié)扎，以溫鹽水紗布包裹備用[2]。將受區(qū)骨缺損部位的瘢痕組織清除干凈，咬除兩殘端硬化骨質(zhì)，打通髓腔。將移植腓骨兩端橋接嵌入受區(qū)骨缺損區(qū)并以螺釘固定穩(wěn)妥后，局部根據(jù)需要植入同種異體骨[3](松質(zhì)骨)，植骨量約5～10g，將腓動(dòng)、靜脈與受區(qū)的相應(yīng)血供吻合，吻合完畢后檢查吻合口是否暢通，腓骨肌袖滲血情況，確認(rèn)無誤后逐層縫合關(guān)閉傷口，傷口內(nèi)常規(guī)放置引流管，術(shù)后48～72小時(shí)根據(jù)滲出情況拔除引流管，本組病例均采用外固定架固定，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)。

        1.3 療效評(píng)價(jià)
 

        參照Enneking系統(tǒng)[4]對(duì)患肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。上、下肢功能從肢體疼痛、活動(dòng)功能、自我感覺等六個(gè)方面、每項(xiàng)分為0～5分共六個(gè)等級(jí)，累計(jì)積分除以滿分30分，即為肢體功能達(dá)到正常功能的百分?jǐn)?shù)。

        參照國際挽救肢體專題討論會(huì)制定的“同種及帶血管移植的放射學(xué)評(píng)價(jià)方法”[5]對(duì)移植腓骨的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)。

        2 結(jié)果
 

        本組5例全部成活,病例經(jīng)過6～24月隨訪，平均15月，全部切口I期愈合，移植腓骨1例發(fā)生骨折，因?qū)ξ粚?duì)線良好，給予石膏托固定2月后愈合，X線提示移植腓骨愈合時(shí)間為5～8月。參照Enneking評(píng)價(jià)系統(tǒng)，肢體術(shù)后功能恢復(fù)平均為正常功能的75%以上。移植腓骨的增粗脛骨化速度與年齡成反比，18歲以下的增粗及脛骨化的速度較18歲以上患者快。

        3 討論
 

        采用吻合腓血管的腓骨移植移植治療不同程度的四肢長骨缺損保證了移植腓骨的血供，配合植骨縮短了移植骨愈合時(shí)間，對(duì)于四肢骨缺損的治療效果良好?，F(xiàn)討論相關(guān)事項(xiàng)。

        3.1 腓血管蒂腓骨瓣應(yīng)用解剖

        腓骨的營養(yǎng)血管來自于腓動(dòng)脈[6]。該動(dòng)脈于腓腸肌及比目魚肌、踇長屈肌之間，在踇長屈肌起點(diǎn)處起自于脛后動(dòng)脈，沿腓骨后面與踇長屈肌之間由內(nèi)上向外下行走，終于跟外側(cè)動(dòng)脈。在行進(jìn)中發(fā)出腓骨滋養(yǎng)動(dòng)脈，在腓骨中上段1/3處進(jìn)入腓骨，從腓骨滋養(yǎng)孔至肺動(dòng)脈起點(diǎn)大約長8.6cm。以腓骨近端1/2及遠(yuǎn)3 /5交點(diǎn)為中心，沿腓骨后緣做縱行切口，近端可彎向腘窩，切口長度按腓骨段切取長度而定。

        3.2 術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)[7]
 

        優(yōu)點(diǎn)：⑴腓骨沒有支持體重的作用，切取上端對(duì)小腿的負(fù)重不會(huì)產(chǎn)生太大的影響;⑵腓骨是多源性的血供器官，以腓動(dòng)脈為蒂，當(dāng)不致影響殘留腓骨段的血供;⑶腓骨上段有多血管蒂，臨床選擇自由度大，又是兒童帶骨骺的良好供區(qū);⑷腓骨中段血供豐富，又有肌肉附著，是骨瓣、骨膜瓣、肌骨瓣和骨肌皮瓣的良好取材部位。

        缺點(diǎn)：⑴腓動(dòng)脈起始存在變異，它可代替脛后動(dòng)脈主干，術(shù)中須加重視;⑵腓骨上段附著有肌肉，切取骨瓣對(duì)供區(qū)損傷較大;⑶鑿取不當(dāng)，影響踝關(guān)節(jié)功能。

        3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)
 

        術(shù)前選擇好與腓血管蒂吻合的血管，可采用多普勒血流測定儀來斷定動(dòng)脈通暢情況。術(shù)中應(yīng)做好受區(qū)骨缺損區(qū)處理，缺損段硬化骨質(zhì)鑿除，并鑿出骨槽，以便將腓骨嵌入固定，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)及營養(yǎng)支防止手術(shù)創(chuàng)傷，游離腓血管蒂時(shí)必須帶兩側(cè)1～2cm深筋膜，以確保血管蒂的安全性。

        3.4 移植腓骨脛骨化

        一般骨的基本形態(tài)是由先天決定的，其形態(tài)構(gòu)造的細(xì)節(jié)則是由后天條件決定的。在骨的形成和吸收這一動(dòng)態(tài)平衡中，機(jī)械刺激和應(yīng)力載荷可以使骨骼產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)。移植的腓骨具有良好的血運(yùn)，有較強(qiáng)的生存適應(yīng)能力，移植前后扮演的角色不同，在應(yīng)力不斷刺激下，在新的生物力學(xué)環(huán)境中，其骨膜下不斷成骨增粗，形成新生包殼骨沿著腓骨平行、規(guī)則爬行生長，其變化的主要方式是腓骨皮質(zhì)、骨外徑增粗增厚，逐漸增粗脛骨化，直到代替原脛骨強(qiáng)度。本組18歲以下的增粗及脛骨化的速度較18歲以上患者快，所以年齡是影響移植腓骨形態(tài)改變的主要因素[8]。

        參考文獻(xiàn)

        [1] Taylor GL, Miller GD, Ham FJ. The free vascularized bone graft a clinical extension of microvasculat techniques[J]. Plast Reconstr Surg, 1975, 55: 533-544.
 

        [2] 任高宏.吻合血管腓骨移植的數(shù)字化設(shè)計(jì)與初步臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2009,29(2):128-133.
 

        [3] 王華，孟琳，馬華,等.腓淺血管膜蒂脛腓骨膜瓣治療脛骨骨不連[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2009,23(11)：1127.
 

        [4] Enneking WF, Dunham W, Gehardt MC, et al. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system[J]. Clin Orthop Relat Res,1993(286):241-246.
 

        [5] Chew WJ, Low CK, Tan SK. Long-term results of free vascularized fibular graft: a clinical and radiographic evaluation[J]. Clin Orthop Relat Res,1995(311): 258-261.
 

        [6] 侯春林.帶血管蒂組織瓣移位手術(shù)圖解[M].2版.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006：341-344.
 

        [7] 鐘世鎮(zhèn)，徐達(dá)傳，丁自海.顯微外科臨床解剖學(xué)[M].山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000：268.
 

        [8] 杜伍嶺，呂豪，馮雷，等.年齡對(duì)吻合血管的腓骨移植術(shù)后腓骨形態(tài)的影響[J].中國矯形外科雜志，2005,13(16):1230-1232.