糖尿病下肢血管病變介入治療的療效觀察

　　作者：齊會卿,田惠玉,王富軍　　作者單位：050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院內(nèi)分泌科(齊會卿、王富軍);河北醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院ICU(田惠玉)

　　Therapeutic effect of interventional treatment on diabetic patients with vascular lesions in lower limbs 　　QI Huiqing,TIAN Huiyu, WANG Fujun.　　Department of Endocrinology, The Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050011,China

　　【Abstract】 ob[x]jective To assess the therapeutic effect on diabetic patients with vascular lesions in lower limbs.Methods Eighteen diabetic patients with chronic incurable vascular lesions in lower limbs were treated by interventional treatment. Among them fortyone vessels with irregular stenosis and obstruction were treated by intravascular angioplasty through balloon dilation and fifteen vessels were treated by intravascular stenting. Regular anticoagulant therapy was given for 1 week after interventional treatment.Results The patients’ symptoms and physical signs were obviously relieved and ABI raised obviously after interventional treatment. There was a significant difference in symptoms,physical signs and ABI of patients between pretherapy and posttherapy.Conclusion Intravascular interventional treatment is safe, effective and valuable for diabetic patients with vascular lesions in lower limbs.

　　【Key words】 diabetes with vascular lesions in lower limbs; interventional treatment

　　WHO將糖尿病足(diabetic foot,DF)定義為糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者發(fā)生的與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[1]。DF常常是下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果,嚴(yán)重者常需截肢甚致死亡。其傳統(tǒng)治療方法包括控制血糖、抗炎、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、局部減壓、局部換藥等綜合對癥治療,但治療效果常不理想，發(fā)生潰瘍者愈合緩慢。經(jīng)保守治療無效的糖尿病下肢血管病變患者采用介入治療改善下肢血供，觀察其療效，報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 收集2007年6月至2008年8月我科住院的糖尿病性下肢血管病變患者18例,其中男9例,女9例;年齡47～84歲，平均年齡(71±12)歲;糖尿病病程3～15年。其臨床表現(xiàn)均有患肢明顯缺血癥狀：如冷感、間歇性跛行、缺血性靜息痛等癥狀中的一種或幾種;體征有下肢動脈搏動減弱或消失、皮溫低, 甚至足部潰瘍、壞疽等。術(shù)前均經(jīng)多種傳統(tǒng)治療方法綜合治療4周以上且療效不佳。

　　1.2 方法 血管多普勒測定踝肱指數(shù)(ABI)進行初篩。術(shù)前ABI：0.17～0.72，均值0.43±0.20。并行雙下肢動脈CT血管成像檢查,初步了解髂動脈及雙下肢動脈狹窄部位、程度及范圍。其中髂總動脈病變2例，行對側(cè)股動脈逆行穿刺，余16例患者行同側(cè)股動脈順行穿刺。術(shù)中行DSA造影進一步明確病變血管、側(cè)枝循環(huán)及流出道情況。DSA造影示：18例患者髂及下肢動脈的60支血管均有中度以上的狹窄或閉塞(多表現(xiàn)為多支病變)。其中，髂動脈病變2例，股淺動脈病變11例，動脈病變10例，脛前動脈病變16例，脛后動脈病變13例，腓動脈病變8例。對41支嚴(yán)重病變血管行PTA(經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù))球囊擴張，其中15支血管因球囊擴張后血管回縮明顯(殘余狹窄率>30%)而行支架置入術(shù)。術(shù)后常規(guī)低分子肝素抗凝1周、氯吡咯雷口服3～6個月并繼續(xù)進行原綜合對癥治療。

　　1.3 觀測指標(biāo) 觀察介入治療前后患者的臨床癥狀、體征及ABI變化。臨床癥狀和體征參照參考文獻[1]將疼痛、跛行、冷感、麻木、潰瘍分為5級記分,積分越高表示病情越重。

　　1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 計量資料以±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　1例患者因脛后動脈下端完全閉塞導(dǎo)絲不能通過導(dǎo)致介入治療未能進行(此患者治療前后指標(biāo)均予以剔除),余17例患者介入治療后DSA顯示開通程度為70% ～，ABI上升至0.54～0.96，平均(0.75±0.19)。其中術(shù)后下肢及足部疼痛不同程度緩解14例,皮溫不同程度升高、足背或脛后動脈搏動增強13例,難治性慢性潰瘍1個月內(nèi)愈合5例。所有病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(穿刺局部發(fā)生假性動脈瘤1例)。治療前后臨床癥狀、體征及ABI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。見表1。

　　表1 介入治療前后患肢臨床癥狀、體征、ABI變化(略)

　　注：與介入前比較，*P<0.05,#P<0.01

　　3 討論

　　國外報道，5%以上的DM患者曾有DF病史，而DM患者一生中DF的累積患病率可高達15%。DM是目前造成下肢截肢的常見潛在因素，已經(jīng)證實有85%的非創(chuàng)傷性下肢截肢是由糖尿病足潰瘍所引起[2，3]。DF治療措施包括嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂、血粘度及戒煙忌酒、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、改善缺血、改善營養(yǎng)不良狀態(tài)、糾正浮腫、足部減壓等傳統(tǒng)治療方法。其中，控制感染、改善缺血和局部減壓是DF治療的關(guān)鍵措施[1，4]。

　　血管病變不僅是DF發(fā)生發(fā)展的一個重要因素，而且是影響其預(yù)后的重要因素[5]。嚴(yán)重缺血者(通常ABI<0.5)應(yīng)行血管重建術(shù)或干細(xì)胞移植術(shù)。糖尿病下肢血管病變分為大血管病變和微血管病變兩大類。其大血管病變與非糖尿病動脈粥樣硬化閉塞癥相類似，但發(fā)病時間更早、男女患病比例基本相同，且病變以股淺和脛腓動脈等多支血管的多節(jié)段閉塞或狹窄更為多見。

　　臨床隨機對照研究(BASIL)表明,外科旁路手術(shù)與PTA治療膝上動脈病變的免截肢生存率無明顯差異，但對于高齡、合并癥較多、手術(shù)風(fēng)險大或者存在手術(shù)禁忌的患者,PTA或支架術(shù)治療具有更明顯的優(yōu)勢[6，7]。但由于DF的血管病變更多發(fā)生在膝關(guān)節(jié)以下的血管,人工血管搭橋常很難實行而小動脈病變的下肢血管介入治療可以大可能地保留肢體。此時,患側(cè)順行性穿刺可以大大提高手術(shù)的成功率。而術(shù)前行雙下肢動脈CTA檢查明確患者髂股動脈有無狹窄不僅必要,并且還可初步了解髂動脈及雙下肢動脈狹窄部位、程度及范圍，對評估能否開通膝下病變血管有重要意義。隨著介入技術(shù)進步,介入器械和操作不斷改進, 一些國家逐步開展應(yīng)用小口徑(直徑≤3 mm)球囊治療嚴(yán)重肢體缺血患者膝下病變,明顯改善其生活質(zhì)量。糖尿病患者的經(jīng)皮脛動脈球囊擴張介入治療已經(jīng)取得突破性發(fā)展,第1、2、3年的肢體救治率可分別達56%、49%、48%[7]。Sigala[8]及Feiring等[9]分別報道動脈以下PTA近期成功率均在90%以上，由于至少保持了一條血管的暢通，能有效提高踝肱指數(shù), 跨皮氧分壓明顯升高而二氧化碳分壓相應(yīng)下降，創(chuàng)面愈合率明顯提高[10，11]。下肢血管的側(cè)支代償能力較強,可以在保證主支血管通暢的情況下充分利用其側(cè)支血管,以保證遠(yuǎn)端肢體血供。

　　本組患者介入治療后皮溫升高,血供明顯改善,足背動脈搏動增強,肉芽生長快,潰瘍愈合加速,患肢疼痛及跛行明顯改善。介入治療前后的臨床癥狀、體征及ABI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。而且術(shù)后無1例患者發(fā)生心肌梗死、心力衰竭、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥,臨床療效明顯。介入治療由于微創(chuàng)，臨床療效顯著、安全、并發(fā)癥少等特點及優(yōu)點,對糖尿病足下肢血管病變的治療具有重要的意義，有推廣應(yīng)用價值。但本研究由于病例數(shù)有限,治療時間較短,對于糖尿病性下肢血管病變介入治療的遠(yuǎn)期療效尚待進一步觀察。應(yīng)強調(diào), DF的治療是綜合治療過程,應(yīng)當(dāng)將綜合對癥治療與介入治療相結(jié)合,努力提高其治愈率并預(yù)防再狹窄。