脊膜膨出合并腦積水患兒圍手術(shù)期的護(hù)理

　　 作者：王瑞 作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院外科,100045

　　【摘要】 目的 探討脊膜膨出合并腦積水患兒圍手術(shù)期的護(hù)理，從而有效預(yù)防及減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患兒的康復(fù)。方法 總結(jié)、整理2009年1月-2011年6月我院收治的3例脊膜膨出合并腦積水患兒的臨床資料及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 3名患兒，男2例，女1例，5個(gè)月-2歲?；純航?jīng)二期手術(shù)后，均恢復(fù)順利。2例患兒下肢無(wú)力癥狀有所改善，1例雙下肢合并足內(nèi)翻的患兒下肢無(wú)力癥狀未緩解。結(jié)論 通過(guò)有效的護(hù)理，健康指導(dǎo)，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患兒的順利康復(fù)。
　　【關(guān)鍵詞】 脊膜膨出,腦積水,護(hù)理

　　脊膜膨出是由于先天因素導(dǎo)致椎板愈合不全，同時(shí)存在脊髓，脊膜，神經(jīng)向椎板缺損處彭出，在背部皮下形成囊性包塊，即脊膜膨出或脊髓脊膜膨出?？砂l(fā)生于頸，胸，腰，骶各節(jié)段，但以腰骶部多見(jiàn)。脊膜膨出是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的先天異常，伴有腦積水時(shí)，則需考慮在處理膨出之前或之后，或同時(shí)施行腦脊液分流術(shù)[1]。2009年1月-2011年6月我院共收治脊膜膨出患兒291例，其中3例合并腦積水，經(jīng)過(guò)采取針對(duì)性的護(hù)理措施，患兒順利康復(fù)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1一般資料
　　2009年1月-2011年6月我院共收治脊膜膨出患兒291例，其中3例合并腦積水，男2例，女1例，5個(gè)月-2歲?；純号虺霾课痪鶠檠静?，1例患兒入院時(shí)出現(xiàn)了顱內(nèi)壓增高癥狀。3例患兒就診時(shí)均有下肢無(wú)力癥狀，其中1例合并雙下肢足內(nèi)翻。
　　1.2診治經(jīng)過(guò)

　　患兒入院后先行術(shù)前常規(guī)檢查，一期先行腦積水腹腔分流術(shù)，給予降低顱內(nèi)壓，緩解顱內(nèi)壓增高癥狀，再行脊膜膨出切除修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后給予抗生素防止感染，并靜脈給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。術(shù)后堅(jiān)持隨訪至今。
　　1.3護(hù)理

　　1.3.1心理護(hù)理

　　患兒人院后，護(hù)士以主動(dòng)、親切的態(tài)度接待患兒及家長(zhǎng)，向其介紹病房的環(huán)境，陪住及探視制度。講解此病的診治過(guò)程，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)。由于患兒生后即患病家長(zhǎng)心理負(fù)擔(dān)重;有些年輕父母不善于看護(hù)孩子;擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況，是否會(huì)留下后遺癥;加上治療此病需二期手術(shù)，花費(fèi)較大，護(hù)士應(yīng)穩(wěn)定家長(zhǎng)的情緒，告知疾病的預(yù)后情況，取得家長(zhǎng)的理解和配合。由于患兒年齡較小，面對(duì)醫(yī)護(hù)人員會(huì)恐懼，哭鬧，護(hù)士應(yīng)耐心細(xì)致地安撫患兒，盡量使患兒消除恐懼心理，在診療護(hù)理的過(guò)程中減少患兒不必要的痛苦。
　　1.3.2術(shù)前護(hù)理

　　患兒入院后，首先評(píng)估其意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)惡心，嘔吐等癥狀。其次評(píng)估膨出部位皮膚情況及是否有大小便失禁癥狀。對(duì)于患兒膨出部位包塊較大，皮膚薄弱，應(yīng)采取左右交替?zhèn)扰P，防止膨出部位皮膚受壓破潰。給予患兒棉質(zhì)輕柔內(nèi)衣，避免摩擦膨出部位皮膚。如果膨出部位皮膚發(fā)生破潰，應(yīng)給予無(wú)菌紗布覆蓋，每日換藥。對(duì)于大小便失禁的患兒，應(yīng)加強(qiáng)臀部皮膚的護(hù)理，防止臀紅的發(fā)生。并針對(duì)每一個(gè)患兒的臨床特點(diǎn)制定護(hù)理計(jì)劃，經(jīng)常和家長(zhǎng)進(jìn)行溝通。術(shù)前清潔手術(shù)部位皮膚，一期行腦室—腹腔分流術(shù)，術(shù)前剃凈所有頭發(fā)，腹部按腹部手術(shù)備皮范圍清潔。二期行脊膜膨出切除修補(bǔ)時(shí)，對(duì)于膨出部位皮膚有毛發(fā)的，需小心剃掉，防止膨出部位皮膚受損。3例患兒術(shù)前準(zhǔn)備順利，膨出部位未發(fā)生破潰感染，按期手術(shù)。
　　1.3.3術(shù)后護(hù)理

　　1.3.3.1生命體征監(jiān)測(cè) 腦積水腹腔分流術(shù)術(shù)后，麻醉未清醒前應(yīng)每小時(shí)觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓及血氧飽和度。床邊備好吸引器，及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道的通暢?；純呵逍押罂裳娱L(zhǎng)觀察生命體征的間隙時(shí)間，可每4小時(shí)測(cè)量一次。但應(yīng)特別注意觀察患兒的神志，瞳孔情況，尤其要密切觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高的癥狀。
　　1.3.3.2預(yù)防感染 腦室腹腔分流術(shù)后由于分流管及分流泵可將皮膚隆起，局部皮膚容易受壓發(fā)生破潰，應(yīng)定時(shí)給患兒更換體位，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫手術(shù)部位，引起傷口及周?chē)つw壞死，感染。護(hù)士在診療護(hù)理的過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，并告知家長(zhǎng)減少探視人數(shù)，保持病室內(nèi)整潔的環(huán)境，在護(hù)理患兒前應(yīng)洗凈雙手，避免交叉感染。并保持床單位的清潔舒適。由于腹腔分流術(shù)的皮下隧道長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)多[2]，必須保持傷口的清潔干燥，如有滲血，滲液，敷料脫落等情況及時(shí)通知醫(yī)師給予相應(yīng)處理。測(cè)量體溫，每日4次，如果術(shù)后出現(xiàn)的不明原因的發(fā)熱，需及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師，查明原因，確定是否有感染的發(fā)生。1例患兒分流術(shù)后體溫發(fā)熱，腦脊液培養(yǎng)陰性，未提示顱內(nèi)感染。
　　1.3.3.3營(yíng)養(yǎng)支持 腦室腹腔分流術(shù)后由于腦脊液對(duì)腹膜刺激，術(shù)后早期患兒會(huì)有食欲下降，惡心，嘔吐等情況[3]，應(yīng)注意耐心喂養(yǎng)，密切觀察腹部情況?？裳舆t添加輻食時(shí)間。患兒的奶瓶餐具等應(yīng)定時(shí)消毒，患兒的食物不應(yīng)放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，避免變質(zhì)引起腹瀉。
　　1.3.3.4體位護(hù)理 患兒二期行脊膜膨出切除修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)完全清醒后，為防止壓迫傷口和預(yù)防腦脊液漏，應(yīng)給予俯臥位，并適當(dāng)抬高床尾，使臀部抬高。由于本組患兒年齡小，需特別注意呼吸情況，防止被單、枕頭把患兒鼻孔堵住，引起窒息。由于患兒術(shù)后的特殊臥位，提示患兒媽媽喂奶時(shí)應(yīng)注意少量多次，避免過(guò)飽及哭鬧，防止嗆奶和嘔吐。術(shù)后應(yīng)觀察患兒的下肢肌力及活動(dòng)度?；純阂话闱闆r良好，病情穩(wěn)定后，協(xié)助家長(zhǎng)給患兒進(jìn)行肌肉按摩，防止皮膚壓傷的發(fā)生。
　　1.3.3.5切口護(hù)理 由于脊膜膨出切除修補(bǔ)術(shù)的傷口在骶尾部，靠近肛門(mén)，糞便容易污染傷口，應(yīng)及時(shí)給予換藥處理，保持傷口的清潔干燥。護(hù)士應(yīng)注意觀察傷口情況，是否有紅腫，滲液等情況，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。切口有無(wú)滲出及切口敷料的干潔程度是早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏的關(guān)鍵[4]。囑家長(zhǎng)加強(qiáng)看護(hù)，避免患兒過(guò)度哭鬧，影響傷口的愈合。本組患兒均未發(fā)生腦脊液漏，傷口愈合良好。
　　1.3.3.6預(yù)防泌尿系感染 脊膜膨出切除修補(bǔ)術(shù)后 通常需留置導(dǎo)尿管，應(yīng)保持尿管的引流通暢，避免引流管受壓打折，每日用碘伏棉球清潔消毒會(huì)陰及尿道口。囑家長(zhǎng)多喂患兒飲水，可沖洗尿中沉渣。拔管前夾管1—2天。夾管期間每2—3小時(shí)開(kāi)放尿管一次，有利于膀胱自主收縮功能的恢復(fù)[5]。經(jīng)過(guò)我們的細(xì)心看護(hù)，本組患兒未發(fā)生泌尿系感染。
　　1.3.4出院指導(dǎo)

　　告知患兒家長(zhǎng)出院后2周內(nèi)還要繼續(xù)保持俯臥位。并按醫(yī)囑繼續(xù)服用相應(yīng)的抗生素。因腦室—腹腔分流術(shù)后需終生帶管，應(yīng)告知家長(zhǎng)避免暴力撞擊患兒頭部，腹部等分流管途經(jīng)區(qū)域。教會(huì)家長(zhǎng)觀察患兒神志、精神情況，如發(fā)生惡心，嘔吐，精神萎靡等情況，必須及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。應(yīng)避免患兒劇烈運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)看護(hù)及安全管理，以免發(fā)生摔傷等意外。特別注意對(duì)大小便失禁的患兒，要及時(shí)更換尿布，保持肛周皮膚的清潔干燥。同時(shí)術(shù)后必須定期復(fù)查，及早預(yù)防及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。本組患兒經(jīng)隨訪，恢復(fù)順利，未出現(xiàn)并發(fā)癥，家長(zhǎng)滿意。
　　2 結(jié)果

　　本組患兒均先行腦積水腹腔分流術(shù)，術(shù)后顱內(nèi)壓增高癥狀得以解除。1例患兒分流術(shù)后體溫發(fā)熱，腦脊液培養(yǎng)未感染，體溫正常于10天后行脊膜膨出切除修補(bǔ)術(shù)。另2例患兒均為分流術(shù)后7天行脊膜膨出切除修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后患兒均恢復(fù)順利。經(jīng)隨訪，2例患兒下肢無(wú)力癥狀有所改善，1例雙下肢合并足內(nèi)翻的患兒下肢無(wú)力癥狀未緩解。
　　3 討論

　　脊膜膨出合并腦積水的患兒需二期手術(shù)治療，造成患兒住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高。護(hù)士在護(hù)理工作中要樹(shù)立高度的責(zé)任感和同情心，取得患兒家長(zhǎng)的信任和合作。在一期行腦室—腹腔分流術(shù)后，應(yīng)特別注意預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生，加強(qiáng)陪住家長(zhǎng)的管理，控制探視人數(shù)，并指導(dǎo)家長(zhǎng)細(xì)心喂養(yǎng)，使患兒盡快恢復(fù)為二期手術(shù)做準(zhǔn)備。二期行脊膜膨出切除修補(bǔ)后，護(hù)士在護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)巡視，使患兒保持俯臥體位，并適當(dāng)抬高臀部，由于患兒年齡小，再加上術(shù)后輸液，肌肉注射等治療，患兒會(huì)哭鬧，煩躁，家長(zhǎng)會(huì)束手無(wú)策。護(hù)士應(yīng)安撫患兒，并穩(wěn)定家長(zhǎng)的情緒，指導(dǎo)家長(zhǎng)配合醫(yī)生護(hù)士的工作，多巡視勤觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，及時(shí)解決，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。
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