呼吸內(nèi)科下呼吸道感染病原菌及耐藥分析

         下呼吸道感染是是呼吸科住院患者的常見(jiàn)疾病和并發(fā)癥，隨著廣譜抗生素、激素及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，使得下呼吸道感染的病原菌分布發(fā)生了較大變化，耐藥菌株不斷增加，給臨床治療帶來(lái)了困難。為探討我院呼吸科下呼吸道感染的常見(jiàn)細(xì)菌及耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供指導(dǎo)，對(duì)2011年1月一2011年12月呼吸科住院患者下呼吸道感染細(xì)菌進(jìn)行分析。 　　

         資料與方法 　　

         一、標(biāo)本來(lái)源 　　

         我院2011年1月一2011年12月呼吸科住院患者合格呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出189株革蘭陰性菌株。診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制定標(biāo)準(zhǔn)。指導(dǎo)患者刷牙、漱口后用力咳出深部痰液于無(wú)菌容器立即送檢。氣管切開(kāi)或插管者采用纖維支氣管鏡接一次性封閉式無(wú)菌吸痰管采集下呼吸道分泌物進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。盡快送檢，不得超過(guò)2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存，保存的標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。痰標(biāo)本涂片檢查，每低倍鏡下見(jiàn)鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，多核白細(xì)胞>25個(gè)，或兩者比例<1;2.5為合格標(biāo)本，可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。 　　

         二、試驗(yàn)方法 　　

         1分離鑒定按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)。采用DadeBehring公司提供的MicroscanWalkAway。全自動(dòng)微生物分析儀NC31反應(yīng)板進(jìn)行菌株鑒定。 　　

         2.藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn)采用微量液體稀釋法，使用PC12陽(yáng)性反應(yīng)鑒定板、NC21陰性反應(yīng)鑒定板，經(jīng)MicroScanWaik-ACCav40全自動(dòng)微生物分析儀上機(jī)完成。結(jié)果按照2009年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。 　　

         三、質(zhì)控參考菌株大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金葡菌ATCC25923。 　　

         四、統(tǒng)計(jì)方法 　　

         采用計(jì)數(shù)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 　　

         結(jié)果
　　一、病原茵分布及構(gòu)成比，見(jiàn)表。 　　

         二、耐藥率革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表20革蘭陽(yáng)性菌主要為金黃色葡萄球菌，其中的耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)占66.7%。金黃色葡萄球菌的耐藥率見(jiàn)表。 　　

         討論
　　呼吸內(nèi)科下呼吸道感染，革蘭陰性桿菌占主要地位(71.8%)，其中銅綠假單胞菌居首位，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。其次為鮑曼不動(dòng)桿菌，這可能與患者高齡、免疫力低下、合并基礎(chǔ)疾病(AECOPD、肺心病、腫瘤、糖尿病、腦梗塞等)、廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用、機(jī)械通氣、吸氧、醫(yī)療器械的侵人性操作等因素密切相關(guān)。我院為三甲醫(yī)院，大部分住院患者已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用過(guò)抗生素、糖皮質(zhì)藥物，致使病原菌分布發(fā)生變化。 　　

         銅綠假單胞菌為條件致病菌，是引起醫(yī)院下呼吸道感染的重要病原菌。銅綠假單胞菌耐藥較為嚴(yán)重，對(duì)青霉素類耐藥率達(dá)93.5%，對(duì)頭泡類抗菌藥物高達(dá)98.6%，銅綠假單胞菌的耐藥性包括產(chǎn)生多種滅活酶或抗生素修飾酶、改變抗菌藥物作用靶位、生物膜形成、外膜的通透性降低以及主動(dòng)外排泵機(jī)制等。銅綠假單胞菌阿米卡星的耐藥率低(20.8%)，其次依次為妥布霉素(26.6%)、環(huán)丙沙星(38.1%)、慶大霉素(42.4%)、左氧氟沙星(46.1%)、亞胺培南(48.9%)，故治療上可選擇碳青霉烯類或聯(lián)合氟喳諾酮類或氨基糖試類。 　　

          此外鮑曼不動(dòng)桿菌已成為醫(yī)院感染和機(jī)會(huì)感染的主要病原菌，以下呼吸道感染為常見(jiàn)。本研究革蘭陰性菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率僅次于銅綠假單胞菌，占總病原菌的13.5%鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種藥物具有天然耐藥性。本研究中，對(duì)頭抱菌素、氨基糖貳類、喳諾酮類耐藥率大于54.7%，呈現(xiàn)多藥耐藥現(xiàn)象。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)R一內(nèi)酞胺類抗生素耐藥機(jī)制主要包括:產(chǎn)生滅活酶(如卜內(nèi)酞胺酶)、改變靶位蛋白(如降低PBPs的親和力)、改變外膜通透性、減少抗生素進(jìn)入、主動(dòng)外排增強(qiáng)、增加抗生素外流等。常有多種耐藥質(zhì)粒共存，多重耐藥菌株多見(jiàn)，是導(dǎo)致臨床無(wú)藥可用，患者病死率高的原因肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌均為腸桿菌屬，對(duì)亞胺培南、阿米卡星、阿莫西林棒酸、替卡西林棒酸的耐藥率相對(duì)較低，可作為臨床藥物本研究中，共分離出116株真菌，占病原菌的24.4%，位于檢出菌第二位，主要以白色念珠菌感染為主。說(shuō)明真菌感染已成為下呼吸道感染的常見(jiàn)病原菌。真菌感染常發(fā)生在基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)的患者。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征及抗菌時(shí)間，規(guī)范抗生素的使用，避免真菌感染。 　　

         G的檢出率為3.8%，主要為金黃色葡萄球菌，其中的耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)占66.7%}MRSA對(duì)紅霉素、環(huán)丙沙星、青霉素G、四環(huán)素耐藥率為，非MRSA的青霉素耐藥率也為，四環(huán)素耐藥率為50%，環(huán)丙沙星、紅霉素為75%。因此這些藥物不作為陽(yáng)性菌的藥物，MRSA的耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，主要機(jī)制為產(chǎn)生一種特殊的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，使病原菌對(duì)甲氧西林及其他p一內(nèi)酞胺類抗菌藥物產(chǎn)生染色體DNA介導(dǎo)的固有耐藥性和主動(dòng)外排系統(tǒng)，但兩者均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈哩胺耐藥。 　　

         綜上所述，2009年我院呼吸內(nèi)科下呼吸道感染以革蘭陰性桿菌為主，占71.8%，革蘭陽(yáng)性球菌占3.8%，真菌占24.4%。革蘭陰性菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重;金黃色葡萄球菌普遍對(duì)于青霉素、紅霉素耐藥;病原茵的耐藥性日趨嚴(yán)重，因此臨床應(yīng)加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)，合理應(yīng)用抗菌藥物，遏制病原菌耐藥性的增長(zhǎng)趨勢(shì)。 　　

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