胸椎管狹窄癥的手術(shù)技術(shù)要點

胸椎管狹窄癥是脊柱外科的低發(fā)高危疾病，一般認為以手術(shù)治療為主。目前手術(shù)治療方式多種多樣，但術(shù)后發(fā)生脊髓損傷甚至截癱的幾率遠高于其他脊柱疾患，手術(shù)并發(fā)癥多，術(shù)后臨床滿意度低。筆者就本院治療胸椎管狹窄癥的兩種主要術(shù)式即“揭蓋式”胸椎后壁整塊切除術(shù)和“涵洞塌陷法”360°胸脊髓環(huán)形減壓術(shù)的適應證、技術(shù)操作要點、圍手術(shù)期處理原則等做一簡介，供廣大同道參考。
“揭蓋式”胸椎管后壁整塊切除術(shù)
適應證 該術(shù)式主要適用于壓迫來自脊髓背側(cè)的胸椎管狹窄癥患者，后方致壓因素主要為骨化增生的黃韌帶（OLF）、肥大的關(guān)節(jié)突及增厚的椎板。從解剖學角度講，椎管后壁包括棘突、椎板、黃韌帶（或骨化的黃韌帶）及雙側(cè)關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)1/2，即胸椎OLF進行充分減壓時所需切除的寬度范圍，其要點是在雙側(cè)關(guān)節(jié)突中線以磨鉆或超聲刀縱向開槽從而切斷骨化的椎管后壁與側(cè)壁的連接，將椎管后壁從一端緩緩提起，分離椎管后壁與硬膜囊之間的粘連，將椎管后壁形同“揭蓋”整塊切除，使硬膜囊后方獲得充分減壓。因雙側(cè)開槽處正對硬膜囊側(cè)方，操作相對安全，效率更高。
術(shù)前準備及體位 術(shù)前測定凝血機制是否正常，根據(jù)X線、CT、MRI檢查結(jié)果仔細設(shè)計手術(shù)方案，備血（倡導術(shù)中采用自體血回輸），建議術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測儀監(jiān)測脊髓功能。采用氣管插管全身麻醉，標準俯臥位，將手術(shù)部位的中心對準手術(shù)床的“腰橋”活動關(guān)節(jié)處，患者胸部下面墊胸枕，兩側(cè)髂前上嵴處墊髂枕，使腹部和手術(shù)床面懸空，調(diào)節(jié)手術(shù)床的“腰橋”，使手術(shù)部位胸椎略后拱。如果手術(shù)節(jié)段為上胸椎，建議采用手術(shù)頭架固定頭頸部。
手術(shù)操作過程 依體表解剖標志結(jié)合影像學定位或體表放置金屬標志行透視定位，確定手術(shù)節(jié)段平面，沿胸背部正中線施畫切口標記，上、下范圍為超過減壓節(jié)段2個脊椎節(jié)段，以此為中心行皮膚縱行切口，依次切開皮膚、深筋膜、棘上韌帶，電灼止血。切開豎脊肌在棘突上的附著，沿椎板行肌肉骨膜下剝離，暴露出要減壓胸椎節(jié)段及上、下各2個節(jié)段的棘突、椎板、小關(guān)節(jié)突，然后再向外暴露出肋橫突關(guān)節(jié)，安放撐開器，仔細止血。在擬減壓節(jié)段置入椎弓根螺釘，C型臂X線機透視，保證螺釘位置正確。用棘突咬骨鉗將減壓節(jié)段的棘突咬除，然后采用磨鉆或超聲骨刀沿兩側(cè)小關(guān)節(jié)中軸線做出骨槽，沿骨槽采用高速磨鉆將剩余的關(guān)節(jié)突和OLF完全磨透，直至硬脊膜側(cè)壁外露。于減壓節(jié)段的頂端將未骨化的黃韌帶切開，用布巾鉗從一端提拉椎板，輕輕向上提起，用窄椎板咬骨鉗（1mm）切斷兩端未骨化的椎板間黃韌帶，用神經(jīng)剝離子分離骨化韌帶與硬脊膜間的粘連，嚴重骨化韌帶與硬脊膜粘連無間隙時，用15號硬脊膜刀銳性分離，盡可能保持蛛網(wǎng)膜完整以免發(fā)生腦脊液漏。將椎板連同內(nèi)側(cè)半關(guān)節(jié)突及骨化的韌帶整體切除，采用“揭蓋法”去除椎管的后壁（圖1），完成椎管后部減壓。沖洗傷口，于硬脊膜外放置明膠海綿片，放置負壓引流管，分層關(guān)閉切口。
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術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用預防劑量抗生素。引流管拔除時間視引流量多少而定，引流時間通常為3~4d，24h內(nèi)引流量少于50ml時則可拔除，如出現(xiàn)腦脊液漏待引流液清亮后，拔除傷口引流管，拔管后即可下地活動。如果出現(xiàn)脊髓功能損傷加重，采用甲基強的松龍沖擊治療。
技術(shù)操作要點 （1）減壓的范圍要充分。減壓的長度范圍要包括狹窄處的頭、尾端各一個椎板；寬度要超過硬膜囊的外側(cè)緣，即超過硬膜囊的橫徑。（2）術(shù)中出血多為椎管內(nèi)靜脈叢出血，可以用雙極電凝電灼止血，或填以細條狀明膠海綿壓迫止血；如果是骨壁滲血，則可用骨蠟涂抹進行止血。（3）術(shù)中發(fā)生硬脊膜破裂、腦脊液漏時視硬脊膜破損程度可分別采用直接縫合、硬脊膜補片修補、脂肪片或肌肉泥覆蓋、椎旁肌筋膜層嚴密縫合等措施。術(shù)后發(fā)生腦脊液漏者，將傷口引流改為間斷負壓或持續(xù)常壓引流，同時注意保持患者顱壓正常和水電解質(zhì)平衡，待引流液清亮后，拔除傷口引流管，行出口處皮膚深層逢合，并囑患者取俯臥體位臥床1周，傷口皮膚多可順利愈合。（4）使用磨鉆或超聲刀時要控制好力度和方向，采用水平式逐層磨削，切忌一點式垂直鉆透進入椎管，易傷及脊髓。用磨鉆時應實時向磨鉆頭噴水降溫，預防熱損傷的發(fā)生。（5）在椎管后壁被提起、分離及切除的過程中，若節(jié)段較長，不必追求整塊切除，可分段實施切除，以免由于椎管后壁骨塊過長過大，不慎出現(xiàn)反彈傷及脊髓。（6）對于涉及頸胸段（C6~T2）和胸腰段（T10~L2）以及連續(xù)減壓超過5個節(jié)段者，可配合使用椎弓根螺釘內(nèi)固定，以提高脊柱局部的力學強度和減少局部脊柱后凸畸形的發(fā)生。（7）術(shù)中應采用神經(jīng)電生理監(jiān)護系統(tǒng)行神經(jīng)功能監(jiān)測，重點監(jiān)測患者雙下肢的體感誘發(fā)電位（SEP）和運動誘發(fā)電位（MEP）變化情況，以提高手術(shù)的安全性。
“涵洞塌陷法”360°胸脊髓環(huán)形減壓術(shù)

適應證 該術(shù)式適用于胸椎OLF合并胸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）和胸椎OLF合并胸椎間盤突出癥患者。相對禁忌證為超過4個節(jié)段的環(huán)形減壓。
術(shù)前準備及體位 同“揭蓋式”胸椎管后壁整塊切除術(shù)。
手術(shù)操作過程 先采用“揭蓋法”去除椎管的后壁，完成后部減壓。行術(shù)中B超檢查，檢查采用“浸入法”：將無菌鏡套內(nèi)充滿超聲耦合劑，并完全包裹探頭，向術(shù)野注滿生理鹽水作為超聲成像介質(zhì)，去除探頭周邊氣泡以及傷口內(nèi)凝血塊，分別平行及垂直于脊髓長軸掃描，獲得脊髓長軸及橫截圖像。根據(jù)超聲檢查結(jié)果確定胸脊髓腹側(cè)需環(huán)形減壓節(jié)段數(shù)。之后去除內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)突，沿椎弓根至椎體用磨鉆進行削切，至椎體后壁水平后，探查脊髓硬膜的粘連情況，分離并保護肋間神經(jīng)，用磨鉆、刮匙從椎體后壁兩側(cè)深層斜向內(nèi)60°，挖去椎體后1/3的松質(zhì)骨，形成一個“涵洞”。此時脊髓硬膜前方為殘留的椎體后壁和懸空的OPLL。根據(jù)粘連的程度采用銳性或鈍性分離，嚴重者可以切除部分硬脊膜，使OPLL與脊髓硬脊膜分離，于OPLL的頂端將未骨化的后縱韌帶切開，用神經(jīng)剝離子壓塌OPLL構(gòu)成的涵洞壁，從側(cè)后方取出OPLL塊，完成脊髓前方的減壓。減壓完成后，再次行術(shù)中超聲檢查，方法同前述，評估脊髓減壓情況，如脊髓減壓充分，用明膠海綿填塞椎體的缺損和覆蓋硬脊膜，安裝并連接椎弓根螺釘?shù)倪B接棒，放置負壓引流管，逐層閉合傷口，結(jié)束手術(shù)（圖2）。此術(shù)式是從后方去除脊髓前方OPLL壓迫，屬于直接減壓，同時僅切除椎體后部三分之一，對血供破壞少，輔以椎弓根內(nèi)固定，保證脊柱的穩(wěn)定，有明顯優(yōu)點。
手術(shù)后處理 術(shù)中可以預防使用地塞米松20mg，減輕炎癥反應，術(shù)后若出現(xiàn)下肢肌肉力量減弱，可以采用大劑量甲基強的松龍沖擊療法。保持引流管通暢，24h內(nèi)引流量小于50ml可以拔除；若3~5d引流量仍偏多，且顏色淺淡，多為硬脊膜損傷，腦脊液漏，待引流液清亮后，可以拔除引流管，縫合引流口，采用加壓包扎及俯臥體位。若出現(xiàn)胸壁束帶樣麻痛，多為肋間神經(jīng)刺激或損傷，可采用對癥治療。
技術(shù)操作要點 (1）采用“揭蓋法”去除椎管的后壁時避免椎板咬骨鉗伸進椎管內(nèi)進行蠶食造成脊髓損傷。（2）挖“涵洞”時采用刮匙、高速磨鉆，避免脊髓震動。（3）壓塌涵洞壁前，分離OPLL與硬脊膜的粘連，必要時可以切除部分硬脊膜，以防脊髓牽拉。（4）手術(shù)切除OPLL的椎體不應超過4個，術(shù)中注意保護椎體節(jié)段動脈、肋間動脈，保證動態(tài)失血量不超過400ml，從而保證脊髓血供。（5）術(shù)中采用體感誘發(fā)電位儀監(jiān)測脊髓的功能變化，特別注意操作時和血供發(fā)生變化時的波幅變化，防止脊髓損傷。（6）切除椎體后部松質(zhì)骨不要超過1/3，輔以椎弓根螺釘內(nèi)固定，保證脊柱的穩(wěn)定性。（7）若脊髓前方致壓物為突出的胸椎間盤，可以不磨除椎弓根，只將突出的椎間盤切除即可。（8）后路操作的器械要求薄、銳，以減少對脊髓的刺激。