種植全口義齒咬合重建的頜位與咬合

 咬合重建是指用修復(fù)方法對(duì)患者所存在的不良的牙列咬合狀態(tài)進(jìn)行改造和重新建立的過程，包括頜位的改正，全牙弓牙合面的再造，恢復(fù)合適的垂直距離及重建正常的牙合關(guān)系等，使之與顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌的功能協(xié)調(diào)一致，從而消除因牙合異常而引起的口頜系統(tǒng)紊亂，使口頜系統(tǒng)恢復(fù)正常的生理功能。無牙頜患者行種植義齒修復(fù)也是全口咬合重建的過程。
對(duì)于天然牙和傳統(tǒng)義齒的咬合重建已有大量的研究資料，但對(duì)于種植義齒報(bào)道較少。種植全口義齒的咬合重建一方面要多依據(jù)傳統(tǒng)義齒咬合重建的經(jīng)驗(yàn)和原則，另一方面也要結(jié)合自身特點(diǎn)進(jìn)行合理化的設(shè)計(jì)以保護(hù)種植體。
1.咬合重建的術(shù)前準(zhǔn)備
完善的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于咬合重建的成功至關(guān)重要，包括咬合分析、修復(fù)計(jì)劃和醫(yī)患溝通。通過臨床和影像學(xué)檢查，了解患者現(xiàn)有口腔條件對(duì)種植修復(fù)預(yù)后的影響。需特別注意易造成修復(fù)失敗的因素，如系統(tǒng)性疾病、牙周病等，應(yīng)先完成相應(yīng)的治療。咬合分析是根據(jù)患者的咬合垂直距離和頜位，以及咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)等情況，確定是否適合咬合重建，確定是單頜還是雙頜進(jìn)行咬合重建。然后對(duì)患者的咬合功能和美學(xué)進(jìn)行評(píng)估，并為患者擬定可供選擇的修復(fù)治療計(jì)劃。因種植全口義齒咬合重建工藝復(fù)雜，費(fèi)用較高，費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，且屬于不可逆的修復(fù)治療，故治療前應(yīng)與患者充分溝通，讓患者選擇并終確定合適的個(gè)性化治療計(jì)劃。若對(duì)此修復(fù)治療并無迫切要求且顧慮重者，不宜進(jìn)行咬合重建。
2.咬合重建的頜位關(guān)系
咬合重建修復(fù)由于涉及整個(gè)牙列牙體形態(tài)、咬合關(guān)系、頜位、咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)位置等的改變，通常需要多個(gè)臨床學(xué)科的通力合作。其中，準(zhǔn)確的確定并記錄無牙頜患者的頜位關(guān)系，是種植全口義齒修復(fù)的關(guān)鍵。目前，有學(xué)者認(rèn)為無牙頜咬合重建應(yīng)在正中關(guān)系位（centricrelation，CR）建牙合，因此位置穩(wěn)定、重復(fù)性高，獨(dú)立于天然牙列而存在，且顳下頜關(guān)節(jié)韌帶處于舒適的狀態(tài)，故可作為種植全口義齒修復(fù)時(shí)的參考記錄位。
2.1垂直距離的確定
咬合垂直距離（Occlusal Vertical Dimension,OVD）為天然牙列大牙尖交錯(cuò)位時(shí)面下1/3的高度，臨床常用鼻底到軟組織頦下點(diǎn)之間的距離表示。臨床上升高OVD不僅能恢復(fù)無牙頜患者過短的面下1/3，改善面部比例，還能開辟修復(fù)間隙，緩解和治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。對(duì)于術(shù)前有牙患者，應(yīng)在咬合重建之前進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估后通常不再改變。對(duì)于佩戴義齒患者，開始用牙合托建立咬合垂直距離。為改善面部外觀或改進(jìn)種植體的受力方向，可對(duì)咬合垂直距離進(jìn)行微量調(diào)整，但需注意：①新建OVD的起始點(diǎn)須是下頜髁突在正中關(guān)系范圍內(nèi)；②新建OVD須讓患者神經(jīng)肌肉處于適應(yīng)范圍內(nèi)，且有可接受的息止牙合間隙。
目前，臨床通常采用息止牙合間隙法，即OVD=息止頜位垂直距離-息止牙合間隙（2-3mm），輔之以面部外形觀察法、發(fā)音法、患者主觀感覺等作參考以確定OVD。由于息止頜位易受年齡、坐姿、精神狀態(tài)、關(guān)節(jié)肌肉紊亂等多種因素影響，差異較大，而且上述方法主要依賴醫(yī)師的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，主觀性強(qiáng)。故所確定OVD只是一個(gè)粗略的值，準(zhǔn)確性欠佳。而新型的X線頭影測(cè)量法能將頜位關(guān)系量化為具體數(shù)值，避免主觀因素的影響。
X線片頭影測(cè)量法是將牙、頜、顱面上各標(biāo)志點(diǎn)描繪出一定的線和角并進(jìn)行分析，從而反映牙、頜、顱面軟硬組織結(jié)構(gòu)情況。通過該技術(shù)可建立不同人群的測(cè)量數(shù)據(jù)庫，量化分析各項(xiàng)指標(biāo)，尋找與咬合垂直距離相關(guān)的骨性結(jié)構(gòu)并建立回歸方程，從而計(jì)算出患者原有的OVD或咬合重建中需升高的垂直距離。趙琛等采用X線片頭影測(cè)量法，對(duì)74例青年正常牙合的OVD進(jìn)行研究，通過分析頦下點(diǎn)至眶耳平面距離并進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，推導(dǎo)出相應(yīng)的直線回歸方程，進(jìn)而利用該方程計(jì)算出無牙頜患者天然牙存在時(shí)的OVD。
X線片頭影測(cè)量技術(shù)定點(diǎn)恒定，不易受軟組織或其它解剖結(jié)構(gòu)變位的影響，測(cè)量數(shù)據(jù)可靠，測(cè)量結(jié)果重復(fù)性高，故為種植全口義齒修復(fù)提供一個(gè)確定OVD比較客觀且精確的方法。X線片頭影測(cè)量技術(shù)同樣可對(duì)修復(fù)完成后所確定的OVD進(jìn)行評(píng)估。方法是在OVD確定前后各拍攝一張X線片頭顱側(cè)位片，運(yùn)用計(jì)算機(jī)測(cè)量出各硬、軟組織標(biāo)志點(diǎn)的線距、角度，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，若無顯著差別，則表明測(cè)量值比較穩(wěn)定，即所確定的OVD合適。
2.2水平關(guān)系的記錄
確定水平頜位關(guān)系的方法有多種，如：哥特式弓描記法、直接咬合法、卷舌后舔法、后牙咬合法等。哥特式弓描記法需要特別的裝置，且操作復(fù)雜，而直接咬合法操作簡(jiǎn)便，故常使用。在臨床治療中，醫(yī)師通常預(yù)先測(cè)量好垂直距離，然后采用直接咬合法引導(dǎo)患者至正確的水平關(guān)系位置，再讓患者咬合至預(yù)先的垂直距離，即同時(shí)確定垂直與水平頜位關(guān)系。
2.3過渡性修復(fù)體

過渡性修復(fù)體是種植全口義齒咬合重建中維持和穩(wěn)定頜位關(guān)系必不可少的重要環(huán)節(jié)。其作用：一是相當(dāng)于功能矯治器，用于調(diào)整肌張力，讓升頜肌群收縮的長(zhǎng)度適應(yīng)新的OVD；二是可修復(fù)缺失牙，恢復(fù)一定的咀嚼功能、發(fā)音功能和容貌；三是作為診斷性咬合設(shè)計(jì)裝置，為性修復(fù)體的設(shè)計(jì)提供重要信息。臨床醫(yī)生通過對(duì)過渡性修復(fù)體不斷地調(diào)整修改，使患者達(dá)到舒適滿意的程度，該垂直距離和頜位確定為咬合重建所需的垂直距離與頜位。從過渡義齒到修復(fù)體，關(guān)鍵的是保持垂直距離的不變，否則精心設(shè)計(jì)、患者已適應(yīng)且舒適滿意的頜位關(guān)系便喪失。故患者定期復(fù)診并及時(shí)處理其相關(guān)的問題，如：咬合過高、疼痛不適、義齒的破損或磨耗等。待患者適應(yīng)已升高的OVD，肌張力可持續(xù)維持在恒定的狀態(tài)，且顳下頜關(guān)節(jié)改建適應(yīng)后可繼續(xù)下一步修復(fù)治療。
3.種植全口義齒的咬合設(shè)計(jì)
由于種植體與牙槽骨之間缺乏牙周膜的應(yīng)力緩沖結(jié)構(gòu)，因此，種植義齒的咬合應(yīng)力設(shè)計(jì)應(yīng)遵循種植體保護(hù)性牙合的設(shè)計(jì)要求，如漸進(jìn)性骨受載、相互保護(hù)牙合、增大種植體表面積、保護(hù)薄弱環(huán)節(jié)等。其主要目標(biāo)是保證咬合負(fù)載在種植體的生理承受極限范圍內(nèi)。
種植義齒的咬合設(shè)計(jì)有一些共同要點(diǎn)：①減少牙合面面積，降低牙尖斜度，以減少種植義齒所承受的應(yīng)力。有研究表明，后牙牙合面頰舌徑寬度應(yīng)減少至天然牙的2/3-1/2。②上下頜牙應(yīng)建立吻合、穩(wěn)定的接觸。咬合接觸面應(yīng)小而平，這樣可降低水平向載荷。③牙齒排列的弓形，應(yīng)與患者頜弓的形狀以及種植基牙的位置相協(xié)調(diào)。
3.1全口覆蓋種植義齒

種植覆蓋義齒是依靠種植體與黏膜混合支持的形式。其后牙牙合型的設(shè)計(jì)有多種，通常采用舌側(cè)集中牙合。Zhao等研究認(rèn)為舌側(cè)集中牙合較其他牙合型具有更多的優(yōu)勢(shì)。但也有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)牙槽骨條件差，種植體支持力小或頜位關(guān)系異常時(shí)，應(yīng)設(shè)計(jì)平面牙合或線性牙合。所以應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)难篮闲鸵员Ｗo(hù)種植體。牙合型確定以后，還需要根據(jù)對(duì)頜牙的情況進(jìn)行咬合設(shè)計(jì)。通常若對(duì)頜是傳統(tǒng)的全口義齒，則應(yīng)建立雙側(cè)平衡牙合；若上下頜均為種植義齒，則建議采用尖牙保護(hù)牙合。
3.2全頜固定種植義齒

種植固定義齒由于將義齒與種植體固定成一個(gè)整體，使得牙合力不易緩沖，易造成載荷過大，故采用此種修復(fù)方式應(yīng)慎重，避免出現(xiàn)諸如種植體松動(dòng)等并發(fā)癥。Reitz等研究認(rèn)為帶有前導(dǎo)的舌側(cè)集中牙合是理想的牙合型設(shè)計(jì)。它不僅具有解剖牙合型的美觀，又能減少側(cè)向力，增加義齒的穩(wěn)定性，故廣泛使用。由于固定義齒無固位問題，故可根據(jù)對(duì)頜情況進(jìn)行咬合設(shè)計(jì)。如對(duì)頜為活動(dòng)義齒，則設(shè)計(jì)雙側(cè)平衡牙合；對(duì)頜是天然牙或固定義齒，則采用相互保護(hù)牙合，但有學(xué)者建議上下頜均為種植固定義齒時(shí)仍采用雙側(cè)平衡牙合。
3.3數(shù)字化咬合分析系統(tǒng)
種植體所承受的咬合力對(duì)于種植義齒的長(zhǎng)期穩(wěn)定性有顯著影響。Hammerle等研究表明，種植體對(duì)牙合力的敏感度是天然牙的1/8，故過大的咬合力易導(dǎo)致種植失敗。而種植全口義齒的咬合關(guān)系更是臨床的難點(diǎn)。長(zhǎng)期以來，口腔科醫(yī)生都是依靠咬合紙法、咬合蠟法、硅橡膠法等來檢查全口義齒的咬合情況，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行調(diào)牙合。以上方法主要依賴操作者的技術(shù)水平和主觀經(jīng)驗(yàn)，缺乏準(zhǔn)確性，且調(diào)牙合后不能確定全口義齒兩側(cè)的咬合力是否平衡。然而，數(shù)字化咬合分析系統(tǒng)能夠彌補(bǔ)上述不足，它通過咬合感應(yīng)片精確的記錄咬合接觸點(diǎn)的分布情況以及動(dòng)態(tài)的咬合過程，量化患者的咬合情況，為建立種植全口義齒穩(wěn)定協(xié)調(diào)的咬合關(guān)系提供重要參考。目前此類產(chǎn)品主要有美國(guó)的T-scan系統(tǒng)和中國(guó)的TeeTester系統(tǒng)。T-scan咬合分析系統(tǒng)于1984年被成功研制出，經(jīng)過20年的發(fā)展，至2006年該系統(tǒng)已更新至第三代即T-scanIII數(shù)字化咬合分析系統(tǒng)。Care等研究表明，在不同的咬合力下，通過咬合紙可獲得同樣大小的印記，而在同樣的咬合力下，產(chǎn)生的印記大小可以千差萬別。T-ScanⅢ系統(tǒng)不僅能準(zhǔn)確地找到全口義齒在咬合過程中肉眼不易發(fā)現(xiàn)的牙合干擾點(diǎn)和早接觸點(diǎn)，還消除了咬合紙等常規(guī)檢查方法不可信賴的主觀預(yù)測(cè)。
T-ScanⅢ系統(tǒng)另一顯著特點(diǎn)是能計(jì)算出全口義齒左右兩側(cè)牙合力的百分比，指導(dǎo)醫(yī)師綜合判斷牙合力分布情況，使種植全口義齒修復(fù)后牙合力均勻分布，咬合協(xié)調(diào)平衡，對(duì)維持咬合重建的穩(wěn)定性具有重要意義。TeeTester系統(tǒng)是國(guó)內(nèi)擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的數(shù)字化咬合分析系統(tǒng)，可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地分析咬合接觸特征。趙穎等采用TeeTester系統(tǒng)與T-ScanⅢ系統(tǒng)分別檢測(cè)正常牙合青年學(xué)生的咬合特征，通過對(duì)比分析，兩系統(tǒng)僅在前牙咬合力占總牙合力百分比的檢測(cè)結(jié)果上存在差異，其余指標(biāo)測(cè)量結(jié)果均無差異，研究表明兩種設(shè)備在分析咬合的動(dòng)態(tài)特征方面基本一致。
4.咬合重建修復(fù)后的維護(hù)

種植全口義齒修復(fù)初期雖然建立了良好的咬合關(guān)系，但隨著長(zhǎng)時(shí)間使用，其牙冠牙合面形態(tài)的改變（如磨損、崩裂等）以及由骨質(zhì)吸收、創(chuàng)傷、改建等因素而引起的種植體位置的改變，咬合恢復(fù)之后仍可出現(xiàn)咬合問題。有研究表明，通過正規(guī)系統(tǒng)的二次調(diào)牙合，患者的咬合癥狀能得到明顯改善。因此，周期性的咬合調(diào)整和系統(tǒng)性建牙合是咬合恢復(fù)的必要步驟，有利于維護(hù)咬合重建良好的遠(yuǎn)期效果。
5.小結(jié)

無牙頜種植義齒的咬合重建多依據(jù)普通義齒的原則，但由于兩者的支持形式不同，故不應(yīng)按照普通義齒的經(jīng)驗(yàn)，還要進(jìn)行合理化的設(shè)計(jì)以保護(hù)種植體。隨著新型X線片頭影測(cè)量技術(shù)及數(shù)字化咬合分析系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，種植全口義齒咬合重建的準(zhǔn)確性將提高。目前還無系統(tǒng)的，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的牙合學(xué)概念在種植義齒的應(yīng)用中被提出，故應(yīng)進(jìn)一步建立和完善有關(guān)無牙頜種植義齒咬合重建的標(biāo)準(zhǔn)以及系統(tǒng)化的治療原則和技術(shù)要點(diǎn)。