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DRG下入組錯誤導致虧損?這4點常見

文章來源:健康界發(fā)布日期:2024-08-10瀏覽次數(shù):26

2024年是國家DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的收官之年,改革成效初顯。在推動支付方式改革全面覆蓋的同時,國家醫(yī)保局不斷優(yōu)化醫(yī)保付費技術(shù)標準,提升改革精細化水平。日前,DRG2.0分組方案發(fā)布,對疾病分組進行科學動態(tài)調(diào)整,以實現(xiàn)合理的支付。

  我們知道,并不是每一份病例有一個不同的權(quán)重、費率,而是每一個不同的 DRG組有不同的權(quán)重、費率,而權(quán)重、費率的多少,影響醫(yī)院的應(yīng)支付金額。

  從DRG分組過程可以看出,DRG入組是環(huán)環(huán)相扣的一個過程,首先以病案首頁的主要診斷為依據(jù)將病例分為主要診斷大類MDC,其次再根據(jù)治療方式將病例分為"手術(shù)""非手術(shù)"和"操作"三類,并在各類下將主要診斷和/或主要手術(shù)(操作)相同的病例合并成核心疾病診斷相關(guān)組(ADRG),進一步結(jié)合其他診斷患者個體特征等形成DRG細分組。

  因此,主要診斷、主要手術(shù)及操作、其他診斷、其他手術(shù)及操作等關(guān)鍵因素的填寫都將直接影響DRG入組。以下為大家舉例說明:

  1、主要診斷

  主要診斷選擇錯誤或主要診斷未按照ICD分類規(guī)則,例如未使用合并編碼、未遵守強烈優(yōu)先分類規(guī)則或診斷過于籠統(tǒng)等,將導致病案無法準確進入DRG組。

 2、其他診斷

  其他診斷關(guān)系到CC和MCC,影響權(quán)重。


  3、手術(shù)操作

  不同的術(shù)式,其難易程度亦不同,直接影響DRG分組情況。解剖部位作為手術(shù)操作術(shù)語的核心成分,必須明確指出,否則就難以分類或會被籠統(tǒng)地分類。

  4、醫(yī)?;掖a

  醫(yī)?;掖a主要為結(jié)尾"00"的統(tǒng)計碼,填寫00碼作為主要診斷或者主要手術(shù),大概率無法入組,進而導致無法付費。

  DRG入組不同或者入組錯誤,可能造成醫(yī)保不支付或者少支付,直接影響醫(yī)院合理收入等;甚者會造成醫(yī)保違規(guī)等嚴重后果。

  1、費用超支

  DRG病組是否準確入組、關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算總點值,多頻率的無法入組或者分值偏差,將導致醫(yī)保支付標準降低,醫(yī)院無法獲得合理的醫(yī)保支付。

  2、政策違規(guī)

  對患者的病案數(shù)據(jù)進行不適當?shù)木幋a,選擇入組分值更高的疾病診斷作為主要診斷,視為低碼高編行為,將可能會造成醫(yī)保違規(guī)。

  3、決策管理失真

  基于錯誤的數(shù)據(jù)反饋進行院內(nèi)決策,對于醫(yī)院的長期發(fā)展將是"致命"的,無法判斷醫(yī)院的優(yōu)勢病種,從而無法進行院內(nèi)資源正確、合理的分配與整合。

  實例解析

  患者女性,52歲,住院16天,醫(yī)囑離院,住院總費用153514.33元。原主要診斷腦梗死I63.900,入BM19組(腦血管介入檢查術(shù)),參考權(quán)重2.07。根據(jù)DRG分組原則并結(jié)合臨床實際,對本病例診斷、手術(shù)/操作進行調(diào)整修正,修正后參考權(quán)重9.19。從例子看出,DRG入組正確與否,醫(yī)院獲得醫(yī)保支付相差近5倍!

  在此背景之下,提高編碼質(zhì)量、提升入組率是醫(yī)療機構(gòu)強化改革的重要源頭,而傳統(tǒng)質(zhì)量管理耗時費力,管理覆蓋率較低,無法滿足醫(yī)院提升病案質(zhì)量、醫(yī)療管理、醫(yī)保付費改革管理需求,因此,實現(xiàn)信息化質(zhì)控、管理對于醫(yī)療機構(gòu)尤為重要。