績(jī)效不讓與收入及DRGDIP支付限額掛鉤醫(yī)院咋辦？

績(jī)效不讓與收入及DRGDIP支付限額掛鉤醫(yī)院咋辦？

秦永方 譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人/顧問

提示：一系列醫(yī)改新政嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)療收入直接或間接掛鉤，醫(yī)保DRG/DIP2.0明令禁止不允許把支付限額納入績(jī)效考核，醫(yī)院績(jī)效重點(diǎn)激勵(lì)的收入導(dǎo)向，面臨較大的政策風(fēng)險(xiǎn)，行風(fēng)檢查\審計(jì)監(jiān)督\飛檢也把醫(yī)院績(jī)效納入重點(diǎn)，績(jī)效分矛盾進(jìn)入了"風(fēng)雨交加"爆發(fā)點(diǎn)，慣性運(yùn)轉(zhuǎn)的績(jī)效核算方案面臨"崩盤"風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院績(jī)效成為"名副其實(shí)"的醫(yī)院"管理癌"，是采取"手術(shù)治療"還是"中醫(yī)治療"？還是"中西醫(yī)結(jié)合治療"？醫(yī)院績(jī)效到底咋辦？是坐等政策明亮還是"突出重圍"？醫(yī)院績(jī)效改革破局之道：從"收入驅(qū)動(dòng)"到"價(jià)值醫(yī)療"的系統(tǒng)重構(gòu)成為醫(yī)院管理者繞不開的"坎"。

醫(yī)改進(jìn)入新業(yè)態(tài)，面對(duì)經(jīng)濟(jì)下行的大背景，面對(duì)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)療收入直接或間接掛鉤，以及醫(yī)保DRG/DIP2.0明令禁止不允許把支付限額納入績(jī)效考核的政策紅線，醫(yī)院績(jī)效咋辦？

一、當(dāng)前績(jī)效困境的核心矛盾

1、政策高壓與慣性模式的沖突

政策紅線：DRG/DIP 2.0明確禁止將醫(yī)保支付限額、醫(yī)療收入與個(gè)人績(jī)效直接掛鉤，傳統(tǒng)"多勞多得"模式失效。

歷史慣性：多數(shù)醫(yī)院仍依賴"業(yè)務(wù)量×提成比例"的粗放核算方式，醫(yī)務(wù)人員對(duì)收入預(yù)期固化，改革阻力巨大。

監(jiān)管升級(jí)：行風(fēng)檢查、審計(jì)飛檢將績(jī)效分配列為重點(diǎn)，既往"灰色激勵(lì)"方案面臨合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

2、績(jī)效體系淪為"管理癌"的深層原因

目標(biāo)錯(cuò)位：績(jī)效按照收入提成或RBRVS點(diǎn)值績(jī)效方案，激勵(lì)多做項(xiàng)目多收入多得，過度追求收入增長(zhǎng)，導(dǎo)致過度醫(yī)療、成本失控，與DRG/DIP控費(fèi)和公益性目標(biāo)背道而馳；

激勵(lì)扭曲：績(jī)效分配與醫(yī)療價(jià)值脫鉤，技術(shù)難度、患者安全、教學(xué)科研等核心要素被邊緣化；

二、三種績(jī)效改革策略Deepseek選哪種？

（一）采取 "手術(shù)治療"（激進(jìn)改革）

1、重構(gòu)績(jī)效體系

摒棄原有的以收入為導(dǎo)向的績(jī)效核算方案，重新構(gòu)建基于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、醫(yī)療安全等多維度指標(biāo)的績(jī)效體系。

設(shè)立專門的績(jī)效改革小組，成員包括醫(yī)院管理層、各科室骨干、財(cái)務(wù)專家、人力資源專家等。通過全面調(diào)研國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)院的績(jī)效模式，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，制定全新的績(jī)效方案，并在小范圍試點(diǎn)成功后迅速全院推廣。

2、全面調(diào)整組織架構(gòu)

對(duì)醫(yī)院的組織架構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，打破傳統(tǒng)的以科室為獨(dú)立核算單元的模式。例如，成立醫(yī)療服務(wù)中心，將相關(guān)科室進(jìn)行整合，以疾病診療路徑為核心進(jìn)行協(xié)同運(yùn)作，共同對(duì)患者的整個(gè)診療過程負(fù)責(zé)，績(jī)效分配也基于團(tuán)隊(duì)整體表現(xiàn)。

精簡(jiǎn)行政部門，將部分行政職能進(jìn)行外包或數(shù)字化處理，減少行政成本，將釋放的資源投入到醫(yī)療服務(wù)一線，并根據(jù)新的組織架構(gòu)調(diào)整績(jī)效分配權(quán)重，向關(guān)鍵崗位和核心業(yè)務(wù)傾斜。

（二）采取 "中醫(yī)治療"（溫和漸進(jìn)調(diào)整）

1、微調(diào)現(xiàn)有績(jī)效方案

在現(xiàn)有績(jī)效核算方案基礎(chǔ)上，逐步降低醫(yī)療收入在績(jī)效中的占比。例如，每個(gè)季度降低一定比例，同時(shí)逐步增加醫(yī)療服務(wù)效率（如平均住院日縮短）、醫(yī)保費(fèi)用控制合理度等指標(biāo)的權(quán)重。

設(shè)立過渡性績(jī)效指標(biāo)，如對(duì)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目且效果良好的科室給予額外獎(jiǎng)勵(lì)，引導(dǎo)科室從單純追求收入向提升醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)內(nèi)涵轉(zhuǎn)變。

2、加強(qiáng)內(nèi)部溝通與培訓(xùn)

定期組織全院職工大會(huì)，向醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)解讀醫(yī)改新政和績(jī)效調(diào)整的意義與方向，讓大家理解改革的必要性，減少抵觸情緒。

開展針對(duì)績(jī)效方案的培訓(xùn)課程，幫助醫(yī)務(wù)人員了解新的績(jī)效指標(biāo)如何計(jì)算，以及如何通過自身工作提升績(jī)效得分。同時(shí)，鼓勵(lì)職工提出對(duì)績(jī)效方案的意見和建議，及時(shí)反饋并合理采納，增強(qiáng)職工對(duì)績(jī)效調(diào)整的參與感。

（三）采取 "中西醫(yī)結(jié)合治療"（綜合策略）

1、融合改革與優(yōu)化

一方面，對(duì)績(jī)效體系進(jìn)行關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革，如完全切斷個(gè)人收入與醫(yī)療收入的直接聯(lián)系，建立全新的醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范考核機(jī)制。另一方面，對(duì)原有績(jī)效方案中合理的部分，如對(duì)高難度手術(shù)的技術(shù)難度系數(shù)設(shè)定等進(jìn)行優(yōu)化保留。

2、多管齊下推進(jìn)變革

利用信息化手段，建立實(shí)時(shí)績(jī)效監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)各項(xiàng)績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整策略。同時(shí)，加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，深入了解 DRG/DIP 2.0 的政策細(xì)節(jié)，爭(zhēng)取有利的醫(yī)保支付政策，為績(jī)效改革創(chuàng)造良好外部環(huán)境。

積極開展對(duì)外合作交流，與其他成功進(jìn)行績(jī)效改革的醫(yī)院建立合作關(guān)系，學(xué)習(xí)借鑒其經(jīng)驗(yàn)。在醫(yī)院內(nèi)部，設(shè)立績(jī)效改革專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金，對(duì)在績(jī)效改革過程中表現(xiàn)突出、積極推動(dòng)改革落地的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)對(duì)阻礙改革的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

（四）三種績(jī)效改革方法Deepseek會(huì)推哪種？

績(jī)效改革三種方法Deepsee推選哪種？Deepseek回答：

1、手術(shù)治療（激進(jìn)式改革）

推翻舊體系，快速建立符合新政的績(jī)效框架

改革成本高，醫(yī)務(wù)人員抵觸強(qiáng)烈，可能引發(fā)短期混亂

2、中醫(yī)治療（漸進(jìn)式調(diào)整）

通過局部?jī)?yōu)化逐步過渡，減少人員波動(dòng)

易陷入"換湯不換藥"，難以突破既得利益格局

3、中西醫(yī)結(jié)合

政策合規(guī)性+醫(yī)療價(jià)值導(dǎo)向+員工可接受度三重平衡，分階段重構(gòu)績(jī)效生態(tài)

需精設(shè)計(jì)過渡方案，對(duì)管理能力要求較高

結(jié)論：?jiǎn)渭?激進(jìn)改革"或"溫和改良"均難奏效，必須通過"頂層設(shè)計(jì)+漸進(jìn)落地+數(shù)字賦能"的組合拳破局。

本人從事醫(yī)院工作40余年，從八十年代第一次"斷奶斷糧"醫(yī)改開始就探索醫(yī)院獎(jiǎng)金分配制度改革，1994年第2期發(fā)表在《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》"論文"輪獎(jiǎng)金兩次分配法"，也是現(xiàn)在績(jī)效核算早起的起源。一路走來(lái)，到如今的第三次2009年醫(yī)改，成立譽(yù)方醫(yī)管，開啟績(jī)效管理咨詢與軟件研發(fā)之路，迎來(lái)了譽(yù)方醫(yī)管十五周年，一聲感嘆衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)規(guī)律使然，績(jī)效依然是醫(yī)院調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的重要驅(qū)動(dòng)力，進(jìn)入了"政策令箭高懸、激勵(lì)效益遞減、矛盾疊加"的新業(yè)態(tài)，鑒于績(jī)效敏感度高、政策要求高、關(guān)注性強(qiáng)，筆者非常認(rèn)同Deepseek的"中西結(jié)合"改革方法，平時(shí)在輔導(dǎo)醫(yī)院績(jī)效中絕大多數(shù)采取的此方法，并探索出了"多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)積分績(jī)效模式"，融于了中國(guó)的傳統(tǒng)哲學(xué)思路符合中國(guó)特色。

三、醫(yī)院績(jī)效"突圍"之路在何方？

1、不等不靠，主動(dòng)突圍

成立政策研究小組，密切關(guān)注國(guó)家和地方醫(yī)改政策動(dòng)態(tài)，提前預(yù)判政策走向，為醫(yī)院績(jī)效改革提供前瞻性建議。建立政策合規(guī)防火墻，邀請(qǐng)衛(wèi)健、醫(yī)保部門參與方案評(píng)審，確保與DRG/DIP 2.0、行風(fēng)建設(shè)"九項(xiàng)準(zhǔn)則"無(wú)縫對(duì)接。

同時(shí)，積極開展內(nèi)部調(diào)研，了解各科室實(shí)際情況和需求，得到員工認(rèn)同度，制定符合醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的績(jī)效改革規(guī)劃。

主動(dòng)探索創(chuàng)新的績(jī)效模式，開展按DRG/DIP）的精細(xì)化成本管理與績(jī)效掛鉤模式，通過優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)來(lái)提升績(jī)效，在政策允許的范圍內(nèi)先行先試，試點(diǎn)科室先行，用數(shù)據(jù)驗(yàn)證新方案可行性，形成醫(yī)院自身的改革優(yōu)勢(shì)，待政策進(jìn)一步明確后迅速完善推廣。

2、結(jié)合實(shí)際，靈活應(yīng)對(duì)

醫(yī)院管理者應(yīng)組織多部門研討，評(píng)估醫(yī)院自身的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、學(xué)科優(yōu)勢(shì)、人員結(jié)構(gòu)等因素。如果醫(yī)院經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較好，學(xué)科發(fā)展均衡，可以考慮采取較為激進(jìn)的 "手術(shù)治療" 方案，快速建立先進(jìn)的績(jī)效體系；如果醫(yī)院經(jīng)濟(jì)壓力較大，人員對(duì)變革的接受度較低，則優(yōu)先選擇 "中醫(yī)治療" 或 "中西醫(yī)結(jié)合治療"，穩(wěn)步推進(jìn)改革。

根據(jù)不同科室的特點(diǎn)制定差異化的績(jī)效策略。對(duì)于一些基礎(chǔ)學(xué)科和公益屬性較強(qiáng)的科室，如急診科、兒科等，在績(jī)效分配上給予適當(dāng)傾斜，保障其穩(wěn)定運(yùn)行；對(duì)于技術(shù)含量高、發(fā)展?jié)摿Υ蟮目剖?，鼓?lì)其在新技術(shù)開展、科研創(chuàng)新等方面突破，以相應(yīng)的績(jī)效激勵(lì)促進(jìn)科室發(fā)展。

加強(qiáng)改革風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)，預(yù)設(shè)"績(jī)效改革風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金"（按年度績(jī)效總額5%計(jì)提），用于補(bǔ)償過渡期收入波動(dòng)；對(duì)關(guān)鍵崗位（如高年資專家、科室主任）簽訂個(gè)性化績(jī)效協(xié)議，避免人才流失。

3、績(jī)效體系重構(gòu)的"四把刀"

（1）第一刀：切斷"收入-績(jī)效"傳導(dǎo)鏈，重塑考核目標(biāo)

合規(guī)底線：剔除與醫(yī)療收入、藥品耗材、檢查檢驗(yàn)直接掛鉤，與DRG/DIP支付限額掛鉤的績(jī)效指標(biāo)，防范政策風(fēng)險(xiǎn)

價(jià)值導(dǎo)向：以"價(jià)值醫(yī)療"為導(dǎo)向，建立圍繞"醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、患者滿意"核心的績(jī)效評(píng)價(jià)體系；

第二刀：構(gòu)建"數(shù)字績(jī)效中臺(tái)"，實(shí)現(xiàn)透明化管理

工具升級(jí)：部署績(jī)效管理系統(tǒng)（如譽(yù)方醫(yī)管多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)積分績(jī)效管理信息系統(tǒng)），實(shí)時(shí)抓取HIS、DRG平臺(tái)數(shù)據(jù)，精提供績(jī)效數(shù)據(jù)支持；

規(guī)則可視：醫(yī)務(wù)人員可隨時(shí)查看個(gè)人績(jī)效得分明細(xì)，減少人為干預(yù)空間；

第三刀：設(shè)計(jì)"雙軌制"過渡方案，緩沖改革沖擊

新舊雙規(guī)：譽(yù)方醫(yī)管在輔導(dǎo)醫(yī)院績(jī)效改革中，給醫(yī)院建議設(shè)置績(jī)效改革成本醫(yī)院承擔(dān)，新舊方案雙規(guī)運(yùn)營(yíng)，給與一定的過渡期。

動(dòng)態(tài)調(diào)整：每年根據(jù)政策變化修訂指標(biāo)權(quán)重，譽(yù)方醫(yī)管通過績(jī)效預(yù)算規(guī)劃，預(yù)留一定的統(tǒng)籌績(jī)效預(yù)算，作為績(jī)效調(diào)整的彈性空間。

第四刀：植入"長(zhǎng)效績(jī)效機(jī)制"，重塑組織文化

觀念轉(zhuǎn)型：開展"價(jià)值醫(yī)療"培訓(xùn)，用數(shù)據(jù)對(duì)比展示過度醫(yī)療的長(zhǎng)期危害；

利益再平衡：通過科室價(jià)值、崗位價(jià)值、醫(yī)療項(xiàng)目及病種風(fēng)險(xiǎn)疑難價(jià)值評(píng)價(jià)，確立價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向，變革醫(yī)院金錢激勵(lì)的績(jī)效文化，重塑優(yōu)的醫(yī)院價(jià)值績(jī)效文化。

總之，隨著DRG/DIP全覆蓋、醫(yī)共體全覆蓋、三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)全覆蓋、檢查檢驗(yàn)互認(rèn)等，醫(yī)改進(jìn)入新業(yè)態(tài)，醫(yī)院績(jī)效體系必須與時(shí)俱進(jìn)，醫(yī)院管理者要轉(zhuǎn)型為"醫(yī)療價(jià)值設(shè)計(jì)師"，讓績(jī)效改革成為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心引擎。醫(yī)院績(jī)效變革未來(lái)趨勢(shì)，從"績(jī)效核算"到"戰(zhàn)略運(yùn)營(yíng)"，是必由之路。