老年重癥肺炎合并低鈉血癥30 例臨床分析

作者：栗全英,仝濤　　作者單位：同煤集團(tuán)三醫(yī)院，山西 大同 037017

　　【關(guān)鍵詞】 老年重癥肺炎,低鈉血癥30

　　老年重癥肺炎患者因感染、缺氧、器官功能減退等多種原因常出現(xiàn)低鈉血癥，但由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易被嚴(yán)重的原發(fā)病所掩蓋，且不易與代謝性腦病等相鑒別，故早發(fā)現(xiàn)、早治療極為關(guān)鍵?，F(xiàn)對(duì)2001年-2007年收治的30 例重癥肺炎合并低鈉血癥患者病情進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　30 例患者中，男28 例，女2 例，年齡69～81 歲。合并慢性阻塞性肺疾病22 例，腦梗死或腦出血后遺癥8 例。合并冠心病、高血壓病、糖尿病3種疾病者17 例，2種疾病者10 例，1種疾病者3 例。

　　1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　重癥肺炎患者符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，2]，低鈉血癥標(biāo)準(zhǔn)為血清鈉<135 mmol/L。

　　1.3 臨床表現(xiàn)

　　本組患者除具有重癥肺炎的典型癥狀外，均伴有低鈉血癥的臨床表現(xiàn)，血清鈉均低于130 mmol/L，其中惡心、嘔吐、納差7 例，精神萎靡、煩躁及頭昏、頭痛14 例，表情淡漠、反應(yīng)遲鈍和嗜睡13 例，出現(xiàn)呼吸衰竭者18 例。

　　1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

　　30 例患者中，血清鈉120～130 mmol/L 12 例，110～120 mmol/L 15 例，低于110 mmol/L 3 例。血?dú)夥治觯孩裥秃粑ソ? 例，Ⅱ型呼吸衰竭12 例，混合性酸中毒5 例，代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒7 例。

　　1.5 治療方法

　　采用綜合治療措施，積極控制感染，消除誘發(fā)因素，治療基礎(chǔ)疾病，同時(shí)給予口服氯化鈉膠囊(食用氯化鈉時(shí)每粒約0.5 g)或靜脈滴注10%氯化鈉。靜脈補(bǔ)充氯化鈉公式：鈉需要量(mmol/L)=[(目標(biāo)血清Na+濃度-實(shí)際血清Na+濃度)×體重(kg)×0.6][3]。當(dāng)天補(bǔ)充值為理論值的1/2量再加生理需要量4～6 g，其余可在第2天后視電解質(zhì)情況補(bǔ)給。高滲液補(bǔ)充不能過快，避免血鈉升高過快，誘發(fā)或加重心力衰竭。

　　2 結(jié) 果

　　30 例患者，經(jīng)治療后25 例病情好轉(zhuǎn)，死亡5 例，病死率16.7%，均死于感染加重，多器官功能衰竭，嚴(yán)重低鈉血癥。

　　3 討 論

　　老年重癥肺炎患者往往并存多種基礎(chǔ)疾病，在感染等因素作用下，基礎(chǔ)疾病加重，往往掩蓋低鈉血癥表現(xiàn)。嚴(yán)重的低鈉血癥往往是預(yù)后惡劣的指標(biāo)[4]。本組30 例老年重癥肺炎患者均有低鈉血癥，考慮有以下原因：病重時(shí)，進(jìn)食少，鈉攝入不足，此時(shí)若合并有胃腸功能紊亂導(dǎo)致嘔吐可進(jìn)一步加重鈉攝入不足;缺氧、二氧化碳潴留和嚴(yán)重肺部感染可發(fā)生抗利尿激素(ADH)分泌異常綜合征，血漿ADH濃度增高使遠(yuǎn)端腎小管及集合管重吸收水分增加，導(dǎo)致水鈉潴留，引起稀釋性低鈉血癥;老年重癥肺炎患者多同時(shí)存在慢性阻塞性肺疾病，合并有高碳酸血癥，CO2潴留導(dǎo)致腎臟血流量減少，同時(shí)抗利尿激素、心鈉素共同參與，導(dǎo)致水腫和稀釋性低鈉血癥;合并有心力衰竭時(shí)，心排出量減少，位于肺靜脈、左心房、頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈弓的感受器興奮，使ADH分泌增多，造成水鈉潴留，加重稀釋性低鈉血癥，同時(shí)，在心功能不全時(shí)，利尿劑的使用，使腎小管對(duì)鈉的重吸收量減少，體內(nèi)鈉量不足。低鈉血癥的臨床表現(xiàn)主要取決于血鈉下降的速度、程度及持續(xù)時(shí)間。本組患者血清鈉在110～130 mmol/L時(shí)，僅有惡心、嘔吐、反應(yīng)欠佳、嗜睡，臨床表現(xiàn)不明顯，易被重癥肺炎的一系列表現(xiàn)所掩蓋;當(dāng)血清鈉<110 mmol/L時(shí)，出現(xiàn)神志淡漠、恍惚、嗜睡等精神癥狀，易被誤診為腦梗死或肺性腦病;血清鈉在115～125 mmol/L的低鈉血癥患者，給予口服食鹽膠囊，每日約4～6 g，療程3～5 d，隔日復(fù)查電解質(zhì)，療效滿意;對(duì)于血清鈉<115 mmol/L的重癥肺炎患者，往往伴有嚴(yán)重酸堿平衡紊亂及多器官功能不全(呼吸衰竭或心力衰竭等)，在按前述靜脈補(bǔ)液公式進(jìn)行補(bǔ)鈉的同時(shí)治療原發(fā)病，加強(qiáng)抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持，積極糾正酸堿失衡紊亂，糾正低氧血癥及CO2潴留，維持多器官功能，如出現(xiàn)低鈉性腦水腫，加用呋塞米20 mg靜脈注射，療效好。

　　老年重癥肺炎易并發(fā)低鈉血癥，臨床上往往糾正低鈉血癥與搶救多器官功能治療相矛盾，終導(dǎo)致病情加重，病死率高。故臨床上對(duì)于老年重癥肺炎患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。