連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血液灌注治療重癥蜂蜇傷的護(hù)理體會(huì)

　作者：張青云，王英

　　【關(guān)鍵詞】 蜂蟄傷，連續(xù)性血液凈化,血液灌注，護(hù)理

　　蜂蟄傷是指分泌毒液的蜂腹部末端一對(duì)毒螯和一根毒刺刺入皮膚，將毒液注入人體后引起的機(jī)體局部反應(yīng)和全身癥狀。其臨床表現(xiàn)和預(yù)后與毒液、毒性、注入量、作用靶器官和人體敏感性有關(guān)[1]。蜂蜇傷起病急，發(fā)展快，病情重，死亡率高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道危重病人入院時(shí)均有不同程度的腎功能損傷，其中20%發(fā)展為急性腎功能衰竭[2]。我科采用連續(xù)性血液凈化continuous renal replacement therapy(CRRT)聯(lián)合血液灌注治療蜂蜇傷取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
　　1 臨床資料

　　患者男性，45歲，主因“蜂蟄傷伴解醬油色尿液14小時(shí)”入院。入院時(shí)一般情況尚可，急性病容，神志清楚，皮膚及鞏膜輕度黃染，頭面部、雙上肢、軀干部均可見若干蜂蟄傷皮膚腫脹區(qū)，大小不等，面積大約6cm×5cm，壓痛明顯，中心區(qū)可見組織壞死區(qū)，局部皮溫增高。雙肺呼吸音粗，未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛。肝脾下未觸及移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫?；?yàn)檢查：血常規(guī)：Hb100g/L，RBC4.31×1012/L，WBC19.9×109，N90%，L47%;PLT189×109/L;血生化：尿素氮10.68mmol/L，肌酐164.3umol/L，尿酸337umol/L，總膽紅素122.6 umol/L，直接膽紅素36.4 umol/L，間接膽紅素86.2 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1390iu/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶2492 iu/L，余未見明顯異常;肌酶譜：肌酸肌酶24507.30iu/L，乳酸脫氫酶3430.8 iu/L，肌紅蛋白17455ug/L;凝血功能：TT20.1秒，APTT125秒，PT15.9秒。立即行中心靜脈置管，行CRRT

　　聯(lián)合血液灌注治療9次后轉(zhuǎn)為普通血液透析隔日一次。同時(shí)給予保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌、保護(hù)胃粘膜、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療后，患者尿量逐漸增加，于總尿量每日穩(wěn)定在1500～2000ml水平時(shí)停止血液透析，繼續(xù)給予保肝、保護(hù)胃粘膜、保護(hù)腎功能、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。于住院10天后復(fù)查血生化：肌酐85.8uoml/L，尿素氮5.3 uoml/L，尿酸341.9 uoml/L，總蛋白62.2g/L，白蛋白31.9 g/L，球蛋白30.3 g/L，總膽紅素7.8 uoml/L，直接膽紅素1.2 uoml/L，間接膽紅素6.6 uoml/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶20 iu/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20 iu/L，24小時(shí)尿量在2000ml左右，共住院66天后出院。
　　2 護(hù)理措施

　　2.1 嚴(yán)密觀察病情

　　2.1.1 生命體征的觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、意識(shí)的變化，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告、處理。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察每小時(shí)尿量、尿色變化，尤其是少尿期與多尿期的變化，為治療提供依據(jù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。
　　2.1.2 注意觀察患者有無(wú)消化道癥狀，如：厭食，嘔心，嘔吐，嘔吐物及大便顏色，警惕消化道出血的可能。嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如：性格的變化，表情淡漠及昏迷、嗜睡、抽搐等。
　　2.2 CRRT聯(lián)合血液灌注的護(hù)理 使用心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)生命體征的變化，治療過(guò)程中開始引血不宜過(guò)快，特別是前20分鐘以內(nèi)因血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)菀壮霈F(xiàn)惡心、嘔吐、心律失常、低血壓等不適。好以60ml/分開始引血。同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，如血壓正常，每3～5分鐘增加10～20ml，直至所需血流量。超濾量不宜過(guò)多過(guò)快，如患者述胸悶、心悸、惡心、嘔吐或出現(xiàn)哈欠、表情淡漠、嗜睡、甚至癲癇時(shí)應(yīng)及時(shí)測(cè)量血壓，如血壓明顯下降，應(yīng)立即降低血流量，停止超濾，同時(shí)靜脈注射50%葡萄糖注射液或是地塞米松10mg，待血壓升高后再逐漸增加血流量，打開超濾。如血壓持續(xù)不升應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，保持收縮壓維持在100mmHg以上。因血液灌注器吸附血小板，加上蜂蜇傷患者有進(jìn)行性溶血的可能，在血液灌注時(shí)還應(yīng)該注意觀察患者有無(wú)鼻腔、牙齦、口腔粘膜出血及尿液顏色的變化。
　　2.3 各種管道的護(hù)理
　　2.3.1 中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理 嚴(yán)格無(wú)菌操作，各種操作均應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌，導(dǎo)管僅供透析用，不做他用。透析結(jié)束后用肝素封管，固定導(dǎo)管和加蓋無(wú)菌敷料，保持導(dǎo)管敷料干燥，如有潮濕應(yīng)立即更換。注意觀察穿刺口有無(wú)紅腫、滲血、滲液，防止導(dǎo)管內(nèi)凝血。在翻身、更換床單等體位改變時(shí)尤其要小心導(dǎo)管脫出。每日監(jiān)測(cè)體溫，注意觀察有無(wú)感染跡象。并向病人及家屬解釋保持管道無(wú)菌狀態(tài)的重要性。
　　2.3.2 尿管護(hù)理 每日用呋喃西林沖洗膀胱2次，每天用碘伏消毒尿道口，預(yù)防尿路感染。尿袋應(yīng)每日更換，尿管應(yīng)每周更換。
　　2.4 皮膚護(hù)理 保持床單整潔、干燥。睡氣墊床，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。更換體位及取放便盆時(shí)，動(dòng)作要輕柔，防止皮膚損傷。定時(shí)用肥皂水清洗皮膚、頭發(fā)。注意觀察蜂蟄傷部位皮膚皮溫有無(wú)增高，皮膚皮損有無(wú)擴(kuò)大，觀察壞死部位有無(wú)滲血、滲液、感染、化膿等。傷口較多的頭面部及四肢在用5%NaHco3清洗后涂上金霉素軟膏(3～5次/日)防止感染。注意使用軟毛牙刷，保持口腔粘膜的完整性，并注意觀察有無(wú)出血傾向。
　　2.5 飲食與營(yíng)養(yǎng) 正確指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白含量高食物，給予高糖、高維生素、低鹽低脂、易消化飲食。少量多餐，多吃新鮮食物，避免刺激食物。在少尿期禁食含鉀高的食物(如：蘑菇，冬菇，榨菜，芹菜，馬鈴薯，水果等)及腎毒性藥物。多尿期注意監(jiān)測(cè)血鉀濃度，低血鉀時(shí)遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀。食鹽攝入量為1～2g/d?？刂扑?dāng)z入量，防止水中毒及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。
　　2.6 心理護(hù)理 由于蜂蟄傷病起病急、發(fā)展快，患者常感到恐懼不安，應(yīng)加強(qiáng)與患者及其家屬溝通，及時(shí)向患者及家屬介紹患者病情目前治療，預(yù)后等，講解疾病相關(guān)知識(shí)和主要治療方法，治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及需要配合的事項(xiàng)。說(shuō)明心理、精神因手術(shù)對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸等，與家屬密切配合，逐漸消除患者的恐懼、焦慮的心理，增加其安全感，安慰患者并給予必要的支持，使患者振作精神，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，使之積極配合治療。
　　2.7 康復(fù)指導(dǎo) 康復(fù)期應(yīng)鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理飲食，避免使用腎毒性藥物，預(yù)防感染。記錄24小時(shí)尿量，注意休息，避免受涼、感冒、過(guò)度活動(dòng)。進(jìn)食低鹽優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，忌食辛辣油膩食物(如：臘肉，辣椒等)。
　　3 小 結(jié)
　　CRRT聯(lián)合血液灌注治療重癥蜂蟄傷方法切實(shí)可行，治療效果顯著。“三分治療，七分護(hù)理”強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作的重要性，在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，尤其是加強(qiáng)血液凈化過(guò)程中護(hù)理及中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。心理護(hù)理也是不容忽視的，它是促進(jìn)患者康復(fù)的手段和方法。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]　陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：797.

　　[2] 黎磊石，馬永江.急性腎功能衰竭[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1986：78.