淺談高血壓腦出血顱骨鉆孔引流術(shù)護(hù)理的體會(huì)

　 作者：唐佳 作者單位：黑龍江省森工總醫(yī)院,150040

　　【摘要】目的 通過(guò)對(duì)84例高血壓出血應(yīng)用顱骨鉆孔引流術(shù)的病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其護(hù)理特點(diǎn)，探討鉆孔引流術(shù)后病人的護(hù)理措施。方法 對(duì)84例應(yīng)用顱骨鉆孔引流術(shù)，術(shù)后復(fù)查頭CT，證實(shí)于血腫腔內(nèi)無(wú)誤，每日注射生理鹽水加尿激酶1萬(wàn)U助引流，直至引流滿意為止，長(zhǎng)引流時(shí)間不超過(guò)7d。結(jié)果 術(shù)后功能恢復(fù)按ADL分級(jí)法,84例中,Ⅰ級(jí)18例,Ⅱ級(jí)30例,Ⅲ級(jí)14例,Ⅳ級(jí)14例，Ⅴ級(jí)6例。另外，死亡2例。結(jié)論 高血壓腦出血應(yīng)爭(zhēng)取超早期行引流手術(shù)。治療及護(hù)理措施得當(dāng)可使引流保持通暢，術(shù)后做好并發(fā)癥的防治和護(hù)理，對(duì)患者的預(yù)后、保證療效具有重要意義。
　　【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血,顱骨鉆孔引流術(shù),護(hù)理

　　高血壓腦出血是一種發(fā)病率高、嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病之一。早期清除顱內(nèi)積血，保持腦脊液循環(huán)暢通，減少繼發(fā)性腦損害是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)用腦室外引流管穿刺引流術(shù)，治療具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效確切、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),應(yīng)用此方法共治療84例高血壓出血病人，取得了滿意的療效，促進(jìn)了病人康復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下:

　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料:本組病例84例，男60例，女24例，年齡44-80歲，平均64歲。84例病人均有數(shù)年高血壓病史;合并糖尿病12例，冠心病16例，入院時(shí)血壓135-220/90-130mm Hg(1mmHg=0.133kPa);發(fā)病至入院短時(shí)間30min，長(zhǎng)72h;其中，嗜睡42例，中度昏迷16例，深度昏迷18例。
　　1.2 出血部位及血腫量: 出血部位位于外囊20例，內(nèi)囊32例，腦室內(nèi)出血18例，腦葉出血14例。根據(jù)多田氏公式計(jì)算血腫量[1]。84例病人血腫量約為25-60ml，平均出血量42.5ml。
　　1.3 手術(shù)方法: 高血壓腦出血的外科治療主要有開顱血腫清除和穿刺引流術(shù)兩種。具體方法是:頭顱CT檢查確定出血的部位及血腫量，根據(jù)血腫體表投影，同時(shí)避開重要功能區(qū)確定穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后，應(yīng)用手搖鉆直接穿刺頭皮、顱骨及硬膜進(jìn)入血腫腔內(nèi)，引流管內(nèi)插金屬針芯穿刺，到位后拔出針芯，用空針抽吸3-5ml血凝塊后接引流袋。由于引流管具有自鎖功能，頭皮針孔僅約3mm，無(wú)需縫合。妥善粘好頭皮穿刺點(diǎn)與引流管的銜接，結(jié)合部用無(wú)菌紗布包裹連接引流袋，手術(shù)即告完成。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，證實(shí)于血腫腔內(nèi)無(wú)誤，每日注射生理鹽水3-5ml加尿激酶1萬(wàn)U[1]助引流，直至引流滿意為止。長(zhǎng)引流時(shí)間不超過(guò)7d。
　　2 結(jié)果

　　術(shù)后功能恢復(fù)按ADL(日常生活能力)分級(jí)法分級(jí)[2]。84例中Ⅰ級(jí)(完全恢復(fù)日常生活) 18例,Ⅱ級(jí)(部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活)30例,Ⅲ級(jí)(需人幫助，扶拐可走) 14例,Ⅳ級(jí)(臥床，但保持意識(shí)) 20例，Ⅴ級(jí)(植物生存狀態(tài)) 6例，另外，死亡2例。
　　3 護(hù)理

　　3.1 術(shù)前護(hù)理: ①密切觀察病人神志、瞳孔，監(jiān)測(cè)生命體征變化及肢體活動(dòng)情況，建立靜脈通路，進(jìn)行脫水治療。②及時(shí)準(zhǔn)確完成各種術(shù)前輔助檢查，有尿失禁、尿潴留病人給留置尿管。③頭部皮膚準(zhǔn)備，備齊顱骨穿刺所需的物品及藥品。④備好搶救藥品器材，做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。
　　3.2 術(shù)后護(hù)理: ①密切觀察病情變化,觀察神志、瞳孔和生命體征變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血及腦疝先兆癥狀。控制高血壓是預(yù)防術(shù)后出血的重要措施，因此要24h監(jiān)測(cè)血壓動(dòng)態(tài)變化,使血壓維持在150-160/90-100mmHg[3]。對(duì)血壓過(guò)高者及時(shí)按醫(yī)囑給降壓藥應(yīng)用，并注意用藥后血壓變化。②神志、瞳孔、生命體征的觀察護(hù)理: 腦出血病人的神志、瞳孔、生命體征觀察是非常重要的，早期病情變化往往表現(xiàn)為生命體征的改變。如: 心率、脈搏變慢而血壓升高提示顱內(nèi)壓增高。同時(shí)血壓升高也可誘發(fā)再次出血，需及時(shí)控制血壓，降血壓幅度宜控制在正常偏高范圍，降血壓過(guò)低，則可使腦血流灌注不足，影響腦功能恢復(fù)。如: 病人昏迷程度變深或瞳孔形態(tài)改變，由小變大或形態(tài)變得不規(guī)則?？赡茉俅文X出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，復(fù)查頭CT后決定是否開顱手術(shù)。③觀察體溫變化: 腦出血病人往往會(huì)出現(xiàn)高熱，一方面可能是腦干受壓、中樞性高熱所致; 也可能是并發(fā)肺炎所致。應(yīng)視病情而得到適當(dāng)?shù)闹委煟o予痰培養(yǎng)加藥敏性試驗(yàn)，針對(duì)性選擇應(yīng)用有效抗生素，同時(shí)，頭部頭置冰袋、冰坦等方法降溫，降低腦細(xì)胞代謝率，提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，減少腦組織的不可逆損害，同時(shí)注意觀察皮膚情況及降溫效果，防止凍傷。④保持呼吸道暢通: 密切觀察呼吸功能,包括呼吸頻率、節(jié)律的變化。定時(shí)作血?dú)夥治觯O(jiān)測(cè)血氧飽和度，及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。管道護(hù)理: 隨時(shí)觀察引流液顏色、性質(zhì)、量,記錄24h的引出量。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，高血壓腦出血病人一般于出血后半小時(shí)內(nèi)即形成血凝塊堵塞破裂的出血?jiǎng)用}，但在6h后血腫才會(huì)完全固化[4]。高血壓腦出血的超早期引流應(yīng)掌握在6h內(nèi)，這樣引流效果較好。由于引流管較細(xì)，且血腫腔壓力相對(duì)較低，所以選用低位靠壓力引流可使血腫腔得到盡量充分引流。對(duì)于原發(fā)性腦室出血或腦出血破入腦室者，需行腦室外引流術(shù)，于此類病人，引流袋應(yīng)置于高位引流，一般引流帶的高度應(yīng)高于頭部10-15cm，由于腦室內(nèi)出血有腦脊液的混入稀釋，血腫相對(duì)容易引出，在引流血腫的同時(shí)，腦脊液也會(huì)一并引出。為了預(yù)防低顱壓，引流袋置于高位[5]。引流管通暢和無(wú)菌環(huán)境，應(yīng)妥善固定引流袋、穿刺部位敷料，無(wú)菌引流袋每日更換，嚴(yán)格無(wú)菌操作保持敷料清潔干燥。對(duì)躁動(dòng)的病人適當(dāng)約束雙上肢活動(dòng)，不可牽扯引流管，防止引流管脫落，隨時(shí)檢查引流管是否受壓、折疊、阻塞等。搬動(dòng)病人應(yīng)夾閉引流管，防止顱內(nèi)壓急劇變動(dòng)，引流液反流入顱內(nèi)或氣體進(jìn)入，引起感染或氣顱。引流管放置時(shí)間及尿激酶的注入，每日注射帶有尿激酶1萬(wàn)U的生理鹽水3-5ml，注射后閉管2h后開放引流管[6]。一次引流管保留時(shí)間一般為7d左右，根據(jù)血腫清除情況和引流的顏色決定，經(jīng)頭CT復(fù)查血腫消失滿意即可拔除引流管。拔管前先做閉管試驗(yàn)，期間注意觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化、穿刺部位有無(wú)潮濕，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)請(qǐng)醫(yī)生處理。拔管時(shí)先去除上管,后去除下管，以防管內(nèi)液體逆行流入顱內(nèi)，拔管后注意敷料情況。預(yù)防消化道出血: 監(jiān)測(cè): 重點(diǎn)觀察患者的體征、嘔吐物、排泄物、顏色、pH值變化，早期留置胃管[7]; 胃腸道保護(hù): 能進(jìn)食者鼓勵(lì)進(jìn)食，不能進(jìn)食者給胃管鼻飼高蛋白、高熱量、易消化、細(xì)軟流質(zhì)，以促進(jìn)胃消化活動(dòng)及提高胃腸屏障防御功能; 早期應(yīng)用抑制胃泌素分泌藥物,減少消化道出血; 有出血征兆者，給鼻飼冰牛奶既可降低胃粘膜溫度，又能中和胃酸; 保護(hù)潰瘍面，達(dá)到止血和促進(jìn)潰瘍愈合的作用[8]。也可給冰鹽水加去甲腎上腺素稀液每2-4小時(shí)1次。預(yù)防并發(fā)癥: 由于長(zhǎng)期臥床，留置導(dǎo)尿、皮膚壓瘡、口腔、肺部、泌尿系等感染較多; 應(yīng)給口腔護(hù)理每日2次，張口呼吸者給唇部涂石臘油，用生理鹽水溫沙布遮蓋口鼻; 每天進(jìn)行空氣消毒、開窗通風(fēng)、限制陪護(hù)、保持室內(nèi)空氣清新; 鼓勵(lì)意識(shí)清楚者咳嗽、咳痰; 昏迷病人頭偏向一側(cè)，每2小時(shí)翻身叩背1次; 采用霧化吸入，稀釋呼吸道分泌物，利于排痰; 中度昏迷和假性球麻痹者早期鼻飼，同時(shí)防止誤吸造成吸入性肺炎[9]; 痰多、咳嗽無(wú)力、呼吸不暢者，早期行氣管切開，給氣管內(nèi)滴藥稀釋痰液，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持有效吸氧; 按摩受壓皮膚，翻身叩背時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢; 保持皮膚清潔干燥，床鋪清潔無(wú)皺褶; 每日給尿管護(hù)理2次，必要時(shí)膀胱沖洗，防止泌尿系感染發(fā)生。
　　4 討論

　　高血壓、腦出血起病兇險(xiǎn)、死殘率高，給家庭、社會(huì)造成了巨大的危害，應(yīng)用顱骨鉆孔引流術(shù)，具有創(chuàng)傷小、對(duì)病人內(nèi)環(huán)境干擾小、清除血腫完全、易于引流等優(yōu)點(diǎn)，有利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，特別適合年老體衰或者合并嚴(yán)重心、肺、腎疾患的患者。術(shù)前、術(shù)后病人病情的觀察、護(hù)理，并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要，保證患者早日康復(fù)。因此，要求護(hù)理人員要有嫻熟的業(yè)務(wù)水平、扎實(shí)的理論知識(shí)、高度的責(zé)任心、獨(dú)到的急救意識(shí)及病情觀察，評(píng)估及心理護(hù)理能力，才能有效地完成病人的護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
　　在護(hù)理過(guò)程中，心理護(hù)理及健康宣教是關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)患者的知識(shí)水平、社會(huì)地位、接受能力等采取不同的方式，盡量讓患者及家屬了解診斷、治療和護(hù)理措施及如何配合治療、疾病預(yù)后及自己的配合對(duì)預(yù)后的直接影響等信息。患者對(duì)有關(guān)信息有了充分的知情認(rèn)識(shí)，在治療中的自信心、積極性、主動(dòng)性，自然就會(huì)大大增強(qiáng); 為病情好轉(zhuǎn)，病人康復(fù)，提供有力的保障，為降低病死率、提高病人的生存能力、生活質(zhì)量創(chuàng)造可能，實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理的目標(biāo)。
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