小劑量阿司匹林所致消化道損傷防治狀況調(diào)查

         目前,小劑量阿司匹林已被大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)具有抗血小板作用,臨床上被廣泛應(yīng)用于心腦血管病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防。但其導(dǎo)致的消化道不良反應(yīng),甚至致命性的消化道損傷,如上消化道大出血等逐漸引起人們的關(guān)注,但仍未引起臨床醫(yī)師,尤其是使用LDA醫(yī)師的廣泛重視,消化道損傷的防治狀況不容樂觀。為了解服用LDA患者消化道損傷防治情況,我們對(duì)服用LDA的患者進(jìn)行調(diào)查分析,以期對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐有所幫助。 
         一、對(duì)象與方法

         1.研究對(duì)象:以我院2009年5月1日至2011年4月15日服用LDA進(jìn)行心腦血管疾病一級(jí)、工級(jí)預(yù)防的門診或住院患者為調(diào)查對(duì)象。 
         2.研究方法:自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷,采取面對(duì)面問答的方式填寫調(diào)查表,通過患者的就診記錄核實(shí)患者提供的基本信息(包括疾病診斷、用藥情況)。調(diào)查問卷內(nèi)容包括:(1)基本情況:性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等;(2)服用I.DA后消化道不良反應(yīng)狀況:包括消化道癥狀、內(nèi)鏡下消化道黏膜損傷狀況及糞便潛血檢測(cè)結(jié)果等;(3)LDA消化道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素:①消化性潰瘍或出血史[包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍、消化性潰瘍出血和(或)穿孔.②高齡(年齡≥歲);③合用氯吡格雷等抗血小板藥物;④合用華法林等抗凝藥;⑤合用非阿司匹林的非甾體消炎藥(NsAI`);⑥合用糖皮質(zhì)激素;⑦幽門螺桿菌(Hp)感染;⑧吸煙、飲酒;⑨慢性腎功能不全;(4)防治用藥的使用現(xiàn)狀:初始服用LDA是否使用胃腸道保護(hù)藥物預(yù)防消化道損傷,包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑(H2RA)、黏膜保護(hù)劑等;出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)后選擇何種藥物治療;是否在治療初期或出現(xiàn)不良反應(yīng)后檢測(cè)有無Hp感染,陽性者是否予以等。 
         3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料間比較采用/檢驗(yàn),計(jì)量資料間比較采用莎檢驗(yàn)。行多元lstic回歸分析確定患者服用抑酸藥物維持治療的獨(dú)立影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 
         二、結(jié)果 
         1.基本資料:本次調(diào)杳共納人笱3例服用LDA患者,其中男222例,女201例,男女比例1:1.04?；颊吣挲g20~102(68.2±11.9)歲,中位年齡7O.0歲。453例服用LDA患者所服用劑型均為腸溶片,其中75mg/d1例、20mg/d6例、1OO mg/d佴5例、160mg/d1例。453例服用LDA患者中,進(jìn)行心腦血管病預(yù)防性用藥的基礎(chǔ)疾病主要有:高血壓病358例(790%),冠心病%5例(585%)、糖尿病207例(⒚3%)、腦梗死例(190%)、高脂血癥123例(2%),此外還包括心房顫動(dòng)、深靜脈血栓、下肢動(dòng)脈閉塞等。453例患者中148例(327%)出現(xiàn)LDA相關(guān)消化道不良反應(yīng),其中們例(95%)患者出現(xiàn)消化道出血:

         2.LDA消化道損傷預(yù)防用藥現(xiàn)狀(表1):453例服用LDA患者中,有消化性潰瘍或出lnL史者Z1O例,服用LDA前僅有1例行Hp感染檢測(cè),結(jié)果為陽性,行Hp治療;僅6例(13%)在服用LDA初期即進(jìn)行消化道黏膜損傷的預(yù)防用藥,均使用PPI;在消化道不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素≥3個(gè)的61例患者中,也僅1例進(jìn)行消化道黏膜損傷的預(yù)防用藥.

         3.LDA導(dǎo)致消化道損傷治療用藥現(xiàn)狀O例患者出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)后行Hp檢測(cè),陽性者4例,均行Hp治療。55例患者出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)(消化不良癥狀或出血)后使用抑酸藥治療,并以抑酸藥物維持治療(PPI⒆例,H2RA6例)。無危險(xiǎn)囚素、1個(gè)、2個(gè)、≥3個(gè)危險(xiǎn)因素的患者抑酸藥維持治療的比例依次為9M%、838%、1357%,見表1。≥3個(gè)危險(xiǎn)囚素的患者使用抑酸藥比例明顯增高。 
         4.服用LDA患者使用抑酸藥維持治療消化道損傷的獨(dú)立影響因素分析:對(duì)影響抑酸藥使用的相關(guān)因素[性別、年齡、合并服用氯吡格雷、合并服用非阿司匹林的NSAI1ls、服藥后出現(xiàn)消化道出血、服藥后出現(xiàn)消化不良癥狀、基礎(chǔ)疾病(冠心病、腦梗死、高血壓病、糖尿病等)、預(yù)防級(jí)別]進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示,服藥后出現(xiàn)消化道出血(@R=妍3ω,%%σ8787~臼99,P=0OO0)、服藥后出現(xiàn)消化不良癥狀(0R=14819,%%σ6151~5201,P=0OO0)、冠Jb病(m=7163,95%CJ1587~32325,P=0010)是月艮用LDA患者使用抑酸藥維持治療消化道損傷的獨(dú)立影響囚素。 
         討論

         LDA已被證實(shí)具有明確的抗血小板作用,在全球范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用于心腦山管疾病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防。LDA主要通過促使環(huán)氧化酶(COⅩ)絲氨酸位點(diǎn)乙?；?阻斷催化位點(diǎn)勹底物的結(jié)合,導(dǎo)致COⅩ失活,使血小板生成血栓素A2(TXA2)受到抑制,從而起到抗血小板聚集作用。也因此使得內(nèi)源性前列腺素合成減少,削弱了胃黏膜屏障,使胃黏膜易于被胃酸、胃蛋自酶及Hp等侵襲性囚子侵襲,進(jìn)而造成胃黏膜損傷。除上述作用外,LDA還能對(duì)消化道黏膜造成直接的損傷作用。
         隨著LDA的廣泛應(yīng)用,LDA消化道不良事件也日漸增多。此類事件至今仍未能引起臨床醫(yī)師的足夠重視,實(shí)際防治△作不容樂觀。我國香港一項(xiàng)調(diào)查顯示,長期服用LDA的303例患者中,使用藥物防治消化道損傷的比例為485%,在既往有消化性潰瘍(或出血)或具有≥2個(gè)危險(xiǎn)因素的患者中,此比例為502%。我們的研究共納人453例服用LDA的患者,其中僅6例在服用LDA初始進(jìn)行了消化道黏膜損傷的預(yù)防性用藥,55例患者出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)(消化不良癥狀或出血)后使用抑酸藥治療,防治用藥比例為13.5%,≥3個(gè)危險(xiǎn)因素的患者僅1例預(yù)防性用藥,出現(xiàn)消化道癥狀后予藥物治療的比例也只有,遠(yuǎn)低于前述我國香港的調(diào)查結(jié)果.

         目前的LDA相關(guān)消化道黏膜損傷危險(xiǎn)因素包括:消化道潰瘍或出血史;高齡(年齡≥甾歲);合用氯吡格雷等抗血小板藥物;合用華法林等抗凝藥;合用糖皮質(zhì)激素;合用非阿司匹林的NSAIDs;Hp感染;煙酒。有研究提示,對(duì)于LDA消化道損傷的防治,抗酸藥的效果遜于抑酸藥,胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇也因其腹瀉等不良反應(yīng)而較少應(yīng)用于臨床,抑酸藥(H2RA及PPI)對(duì)于防治LDA消化道損傷具有較好的療效,H2RA遜于PPI∶91。
         因此,2008年美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)、美國胃腸病學(xué)會(huì)(ACG)、美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)聯(lián)合發(fā)表的專家共識(shí)10.及2009年《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)》均:為預(yù)防或治療NSⅢDs與阿司匹林所致的消化道損傷,PPI是藥物。
         在本研究中,大多數(shù)具有危險(xiǎn)囚素的患者在接受LDA治療初始并沒有使用PPI預(yù)防消化道損傷,即便是具有≥3個(gè)危險(xiǎn)因素的患者,也僅有1例進(jìn)行了初始預(yù)防用藥。Huang等的薈萃分析共納入5項(xiàng)研究,結(jié)果提示Hp感染能加重LDA引起的消化道損傷。還有研究提示Hp感染不僅能顯著增加患者發(fā)生消化道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)(十二指腸潰瘍尤甚),且能增加服用LDA患者消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率[12-13]。此外,有研究發(fā)現(xiàn),針對(duì)長期服用LDA、既往有消化性潰瘍和(或)出血的患者,Hp能有效減低消化性潰瘍出血的復(fù)發(fā)率,降低LDA相關(guān)消化道損傷發(fā)生率。鑒于此,指南:既往有消化性潰瘍病史的患者,應(yīng)用LDA長期抗血小板治療前建議檢測(cè)并Hp。 
         但本調(diào)查發(fā)現(xiàn),少有醫(yī)生關(guān)注Hp感染對(duì)服用LDA患者胃黏膜損傷的作用c本研究中硐例患者既往有消化性潰瘍或出血史,服用LDA前僅有1例行Hp相關(guān)檢測(cè),提示目前臨床醫(yī)師對(duì)LDA相關(guān)消化道損傷的防治意識(shí)缺乏,防治實(shí)施現(xiàn)狀不容樂觀。Logistic回歸分析提示,服藥后出現(xiàn)消化道出血、服藥后出現(xiàn)消化不良癥狀、冠心病二級(jí)預(yù)防是服用LDA患者使用抑酸藥維持治療消化道損傷的獨(dú)立影響因素,考慮原因如下:(1)患者服用LDA后出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)(消化道出血及消化不良癥狀)方才就診,進(jìn)而獲得相應(yīng)治療;(2)臨床醫(yī)師對(duì)LDA消化道損傷的預(yù)防意識(shí)普遍不足,出現(xiàn)LDA相關(guān)消化道不良反應(yīng)后患者方獲治療;(3)本調(diào)查中冠心病患者更多同時(shí)服用氯吡格雷等抗血小板藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防,更易出現(xiàn)LDA消化道損傷,因而服用抑酸藥物治療的比例也較高。
         同樣為疾病二級(jí)預(yù)防,本研究未提示“腦梗死”為服用LDA患者使用抑酸藥維持治療消化道損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,考慮這與大多數(shù)二級(jí)預(yù)防的患者為冠心病患者有關(guān)(僅硐例患者單純因腦梗死服用LDA進(jìn)行二級(jí)預(yù)防,而佰例腦梗死患者合并有冠心病)。本組資料表明:臨床醫(yī)生多數(shù)在患者服用LDA出現(xiàn)消化道出血及消化不良癥狀后方選用抑酸劑治療,而對(duì)具有較多危險(xiǎn)因素者在服用LDA前進(jìn)行預(yù)防性用藥意識(shí)不足。
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