美國(guó)保險(xiǎn)公司的慢病管理工具簡(jiǎn)述

大保險(xiǎn)公司已經(jīng)建立了相對(duì)完整的健康管理服務(wù)體系，涵蓋面較廣，不局限于慢病管理，核心目的是降低昂貴醫(yī)療支出的發(fā)生可能性。保險(xiǎn)公司通過(guò)多種慢病管理和用戶互動(dòng)服務(wù)來(lái)達(dá)成這一目的，主要的途徑有四種。
首先是通過(guò)服務(wù)工具和疾病評(píng)估引導(dǎo)用戶前往成本較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。主要是虛擬端工具，醫(yī)療機(jī)構(gòu)搜索工具，疾病簡(jiǎn)單評(píng)估，以及護(hù)士熱線。這些工具的核心要素就是幫助病人分辨疾病危險(xiǎn)的程度，并引導(dǎo)他們選擇價(jià)格合適的機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在美國(guó)，急診室的費(fèi)用大約是普通醫(yī)生門(mén)診費(fèi)用的8倍，是應(yīng)急診所的9倍。一些相對(duì)緊急但沒(méi)有生命危險(xiǎn)的情況如骨折可以無(wú)需通過(guò)急診，無(wú)需預(yù)約、服務(wù)時(shí)間較長(zhǎng)的應(yīng)急中心就可以以較低的價(jià)格解決這些問(wèn)題，這樣可以為保險(xiǎn)公司節(jié)省不少費(fèi)用。保險(xiǎn)公司通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搜索、護(hù)士熱線來(lái)指導(dǎo)病人前往哪類機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并幫助他們找到快速、近的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第二種工具是近幾年隨著醫(yī)療控費(fèi)而快速發(fā)展的遠(yuǎn)程醫(yī)療。比如美國(guó)第二大保險(xiǎn)公司Anthem于2013年推出的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)工具LiveHealth Online，為企業(yè)和個(gè)人用戶提供醫(yī)生查詢、選擇、預(yù)約、視頻就診和費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，定位解決非緊急情況的基礎(chǔ)醫(yī)療問(wèn)題。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（小于50美元）低于線下（80美元以上），有助于保險(xiǎn)公司節(jié)省費(fèi)用。對(duì)于保險(xiǎn)會(huì)員來(lái)說(shuō)，遠(yuǎn)程醫(yī)療的自費(fèi)部分等于或低于線下就診，成為鼓勵(lì)會(huì)員使用遠(yuǎn)程服務(wù)的動(dòng)力之一。同時(shí)，大型保險(xiǎn)公司已經(jīng)建立了非常成熟的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，包括大醫(yī)院、中小醫(yī)院、診所、獨(dú)立執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生等，保險(xiǎn)公司熟悉基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)方的質(zhì)量，并且有完善的直付通道。在給予醫(yī)生同等額度報(bào)銷(xiāo)比例的情況下，將這些醫(yī)療資源轉(zhuǎn)化成遠(yuǎn)程服務(wù)并不困難，且電子處方和報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)均已經(jīng)較為成熟，為保險(xiǎn)會(huì)員服務(wù)水到渠成。
第三類工具是管理高風(fēng)險(xiǎn)患者（個(gè)案管理）。比如美國(guó)大的健康險(xiǎn)公司聯(lián)合健康保險(xiǎn)公司針對(duì)高危病人的個(gè)案管理服務(wù)。主要對(duì)象是有較高風(fēng)險(xiǎn)的出院后病人、術(shù)后病人、和慢性病高風(fēng)險(xiǎn)患者。United Healthcare通過(guò)其子公司Optum的數(shù)據(jù)和信息技術(shù)部門(mén)進(jìn)行用戶風(fēng)險(xiǎn)分析，鎖定有可能導(dǎo)致較高醫(yī)療支出、迫切需要追蹤的病人，為其指派一名護(hù)士或個(gè)案管理專員，針對(duì)其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)設(shè)計(jì)個(gè)案管理計(jì)劃，所用的工具包括健康追蹤設(shè)備（如實(shí)時(shí)心電圖）、電話定期隨訪、健康教育等。這種個(gè)案管理所需的人力較大，有數(shù)量上的服務(wù)上限，因此往往針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高的人群，比如反復(fù)入院、年紀(jì)偏大、合并多種慢性病患者等人群。
還有一種工具則是針對(duì)整體慢病患者的長(zhǎng)期服務(wù)，目標(biāo)是教育和改善他們的生活方式，配合治療，增加醫(yī)患互動(dòng)，長(zhǎng)期降低疾病風(fēng)險(xiǎn)以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。這類服務(wù)主要通過(guò)護(hù)士來(lái)發(fā)揮作用，結(jié)合一部分社工、營(yíng)養(yǎng)師和健康教練等提供專項(xiàng)慢病管理教育和指導(dǎo)，在個(gè)人用戶端的使用動(dòng)力主要是降低他們自身發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，降低自費(fèi)部分醫(yī)療花費(fèi)。與第三類針對(duì)高危人群的個(gè)案管理不同，這部分慢病管理服務(wù)相對(duì)較泛，護(hù)士對(duì)個(gè)人的管理程度也不如第三類那樣緊密，加上護(hù)士本身的能力也有不少局限，慢病管理的需求又分不同種類，對(duì)專業(yè)能力和時(shí)間花費(fèi)的要求都很高，因此很多時(shí)候效果的評(píng)估難以明確，一直是保險(xiǎn)公司自身提供的慢病管理服務(wù)的一個(gè)軟肋。
總體來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司提供的健康管理服務(wù)有極強(qiáng)的控制費(fèi)用屬性，除了前兩類偏重工具和醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇之外，后兩類偏重特定人群的疾病管理，以個(gè)案管理更具有針對(duì)性。