小切口逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨下段骨折

作者：范義平，蔣泰媛，龍正友，姜國(guó)棋

作者單位：貴州省黔東南州中醫(yī)醫(yī)院，貴州 凱里 556000

【摘要】  目的 探索在有限切口下復(fù)位逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨下段骨折的臨床效果。方法 18 例股骨下段骨折行有限切口暴露復(fù)位逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果 全部病人均得到隨訪，骨折愈合的時(shí)間為4～8個(gè)月，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，優(yōu)良率88.9％。結(jié)論 有限切口能有效地減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)的粘連，加之逆行交鎖髓內(nèi)釘具有高度的穩(wěn)定性，術(shù)后可早期運(yùn)用CPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉，此操作簡(jiǎn)單安全、并發(fā)癥少、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

【關(guān)鍵詞】  有限切口；股骨骨折；逆行交鎖髓內(nèi)釘；內(nèi)固定術(shù)

    股骨下段骨折屬高能量骨折，骨折后移位較大，多為粉碎性骨折，保守治療和鋼板螺釘內(nèi)固定后，其感染、畸形愈合、膝關(guān)節(jié)黏連僵硬等并發(fā)癥較高。采用逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)結(jié)合有限切口下復(fù)位治療股骨下段骨折具有創(chuàng)傷小、固定牢固、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、術(shù)后無(wú)需外固定、可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉、骨折愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。從2003年開(kāi)始使用逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨下段骨折18 例，效果滿意。

    1  材料與方法

    1.1  病例資料  本組18 例，男16 例，女2 例；年齡為23～56 歲。其中交通事故傷7 例，高處墜落傷4 例，重物壓砸傷7 例。1 例為開(kāi)放性骨折，其他為閉合性骨折。全部病例為短斜形，橫或短斜形粉碎性骨折，均行有限切開(kāi)直視下復(fù)位逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間為傷后8 h～11 d，術(shù)后第48小時(shí)開(kāi)始使用CPM功能鍛煉機(jī)鍛煉。

    1.2  治療方法  手術(shù)取膝關(guān)節(jié)髕骨上正中切口進(jìn)入，切開(kāi)筋膜，暴露出股四頭肌腱，沿髕韌帶正中縱行切開(kāi)后，將膝關(guān)節(jié)屈曲，此時(shí)可暴露出股骨髁間窩。在后交叉韌帶起點(diǎn)的前方開(kāi)口，用專用骨錐鉆入干骺端，擴(kuò)大髓腔插入大小合適的逆行交鎖髓內(nèi)釘。當(dāng)鎖釘將要進(jìn)入斷端時(shí)，以斷端處為中心取股前外側(cè)切口，切口長(zhǎng)短以可以看見(jiàn)斷端即可，一般為5 cm左右。囑助手牽引復(fù)位當(dāng)看見(jiàn)近端后將鎖釘由遠(yuǎn)端打入近端髓腔內(nèi)，針尾沉于軟骨面下1～2 mm，先固定遠(yuǎn)端2枚交鎖螺釘，后鎖定近端的2枚交鎖螺釘。沖洗切口，觀察骨折復(fù)位良好，固定牢固，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可，留置負(fù)壓引流管，將碎骨塊和擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨泥植于斷端處，關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，無(wú)需外固定，術(shù)后第24小時(shí)拔出引流管，并開(kāi)始使用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，先從屈曲30°開(kāi)始鍛煉，每天增加5°，連續(xù)使用10 d后視情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

    2  結(jié)    果

    全部病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間為8～22個(gè)月，骨折對(duì)位對(duì)線良好13 例，對(duì)線良好4 例，1 例成角15°。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均在95°，患者骨折均愈合，愈合時(shí)間為3～8個(gè)月。術(shù)后無(wú)感染，無(wú)下肢深靜脈血栓，無(wú)股四頭肌攣縮和膝關(guān)節(jié)僵硬，未發(fā)生鎖釘斷裂的現(xiàn)象。根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)11 例，良5 例，可2 例，術(shù)后殘留有膝關(guān)節(jié)疼痛的3 例患者，當(dāng)取出內(nèi)固定后疼痛逐漸消失。

    3  討    論

    股骨下段骨折大多由高能量損傷所致，多為粉碎性且移位較大，保守治療難以復(fù)位，目前較為推崇閉合復(fù)位內(nèi)固定。閉合復(fù)位可有效減少組織的二次損傷和周圍血供的破壞，能大限度保留斷端的血供，有利于骨折的早期愈合。同時(shí)擴(kuò)髓產(chǎn)生的碎骨屑特別是位于骨折周圍的碎骨屑可以誘導(dǎo)新骨的產(chǎn)生，無(wú)需植骨，在無(wú)C臂透視的條件下我們采用有限切口下逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，即基于上述的原理。我們采用有限切口直視下復(fù)位，大限度減少組織的損傷和水腫的產(chǎn)生，保護(hù)骨折斷端的血供，有效減少組織的黏連和感染的機(jī)會(huì)。逆行交鎖髓內(nèi)釘比以往所用的鋼板固定更加接近下肢的生理力線，通過(guò)股骨中軸線的固定，髓內(nèi)針基本上不承受彎曲應(yīng)力，髓內(nèi)針從膝關(guān)節(jié)逆向插入骨折近端并通過(guò)股骨峽部后，防止了骨折復(fù)位后短縮和骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位，骨折端均勻承受軸向壓力，大限度地克服了應(yīng)力的遮擋，負(fù)重時(shí)又能保證骨折端緊密接觸，刺激骨痂的生長(zhǎng)，術(shù)后即可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉［1］，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，極少有黏連的現(xiàn)象發(fā)生，骨折愈合率高，是符合生物力學(xué)要求的彈性固定的方式。

    確定逆行交鎖髓內(nèi)釘在膝關(guān)節(jié)的進(jìn)針點(diǎn)是手術(shù)的關(guān)鍵，進(jìn)針點(diǎn)要求在髁間切跡的中心點(diǎn)進(jìn)針，此處正好是后交叉韌帶起點(diǎn)的前方，我們選擇的病例多為A型骨折，即便是正常人的股骨體以峽部為頂點(diǎn)向外弓隆，股骨干髓腔的中線與髓內(nèi)針進(jìn)針?lè)较虻囊€不在同一直線上［2］，我們把股骨干仍然作為進(jìn)針?lè)较虻膮⒄阵w，使髓內(nèi)針的引線和股骨干髓腔的中線盡量在同一直線上；膝關(guān)節(jié)要求極度的屈曲才能顯露出股骨髁間窩，所以必須術(shù)前牽引使水腫明顯消退，若股骨髁間窩暴露仍然不清楚，可剝離周圍軟組織，不可切開(kāi)髕上囊，切口用足量的生理鹽水沖洗，使關(guān)節(jié)保持清潔狀態(tài)，減少術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；髓內(nèi)針的選擇要合適，盡量選擇較粗的髓內(nèi)針，以減少髓內(nèi)針斷裂的發(fā)生，可根據(jù)術(shù)前X線片和擴(kuò)髓時(shí)得出安放髓內(nèi)針的大小；斷端切口我們選擇在股骨前外側(cè)小切口，一般為5～7 cm，此處比外側(cè)切口能較好地進(jìn)入肌間隙，對(duì)組織的損傷小，出血少。盡可能不剝離骨膜，小程度減少骨折斷端的血供，對(duì)于骨折斷端的小骨塊，特別是帶有肌肉血供的只需嵌在骨缺損處，無(wú)需輔助固定。對(duì)于較大的骨塊我們主張使用絲線輔助固定，不主張鋼絲輔助固定，雖然鋼絲固定較為牢固，但可以增加對(duì)斷端血供的破壞，增加骨不愈合或者延遲愈合的發(fā)生。另外在斷端處將擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨泥植于此處以增加骨愈合的能力。

    膝關(guān)節(jié)僵硬是股骨下段骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥，雖然逆行交鎖髓內(nèi)釘比以往使用的鋼板螺釘固定所導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)僵硬大大減少，但其膝關(guān)節(jié)僵硬仍然是醫(yī)生和患者為擔(dān)心的，其原因是由于逆行交鎖髓內(nèi)針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后對(duì)膝關(guān)節(jié)造成了一定的傷害，髕腱炎及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外的異位鈣化，黏連而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)內(nèi)積血，血腫機(jī)化后引起的髕股關(guān)節(jié)和脛股關(guān)節(jié)的黏連造成膝關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)度的減少；此外創(chuàng)傷和手術(shù)后的炎癥反應(yīng)等產(chǎn)生大量的酶類破壞了軟骨基質(zhì)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變是造成膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能障礙的主要原因［3］，所以術(shù)中注意不損傷股四頭肌伸膝裝置，勿切開(kāi)髕上囊，術(shù)后應(yīng)用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)的積血和各種組織碎屑(骨、軟骨、滑膜及軟組織)，這些組織遺留在關(guān)節(jié)內(nèi)可引起關(guān)節(jié)交鎖和軟骨磨損，刺激滑膜造成組織腫脹、關(guān)節(jié)黏連和疼痛。徐瑞生等［4］使用幾丁糖預(yù)防關(guān)節(jié)黏連，保護(hù)和營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，為臨床預(yù)防關(guān)節(jié)黏連提供了一個(gè)良好的方法。第24小時(shí)后開(kāi)始CPM功能鍛煉，好能在鎮(zhèn)痛下進(jìn)行以降低患者的疼痛，有利于消腫和減少黏連。

【參考文獻(xiàn)】
  ［1］田敏，高加智，孫磊，等，逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁上A型骨折［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2003，11(24)：16931695.

［2］郭世紱.臨床骨科學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1988：745750.

［3］董金波，王維山，史晨輝，等，關(guān)節(jié)鏡下逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端A型骨折療效探討［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2005，13(6)：419421.

［4］徐瑞生，吳潔石，薛駿，等.醫(yī)用幾丁糖預(yù)防逆行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)黏連的臨床觀察［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2006，24(14)：19121913.