高原地區(qū)膽道結(jié)石病的特點(diǎn)及膽道外科發(fā)展現(xiàn)狀

【論文摘要】 由于青藏高原獨(dú)特的地理環(huán)境和人文環(huán)境，各類疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療均與內(nèi)陸低海拔地區(qū)有所不同。高原地區(qū)地廣人稀、居住分散、交通不便，加之經(jīng)濟(jì)發(fā)展較內(nèi)陸地區(qū)滯后，信息閉塞及宗教因素等原因，很多疾病的發(fā)病及預(yù)后有著較為顯著的特點(diǎn)，膽道疾病的發(fā)生發(fā)展亦是如此，高原特殊的自然環(huán)境，飲食習(xí)慣等對膽道本身的病理改變和身體的代謝活動也就不同。本文試圖通過高原地區(qū)膽道結(jié)石病的特點(diǎn)及治療方法和膽道外科的發(fā)展現(xiàn)狀，使高原地區(qū)膽道結(jié)石病的治療前景更加廣闊。 
　　 
　　 
　　1 高原地區(qū)膽道疾病的特點(diǎn) 
　　 
　　1.1 世居高原民族主要以游牧為主，其主食是牛羊肉、乳制品等，極少食用蔬菜，并有大量飲酒的習(xí)慣，因此膽固醇含量高，加上高原地區(qū)氣候干燥，日照時(shí)間長，蒸發(fā)量大等因素，體內(nèi)膽固醇含量增多，過高的膽固醇從膽汁中沉淀析出，積聚成結(jié)石，因此青藏高原地區(qū)膽道結(jié)石的病人以膽囊結(jié)石為多見，且多數(shù)系膽固醇結(jié)石。 
　　1.2 因世居高原民族特別是游牧人群因其飲食特性很少種植蔬菜，也沒有用糞尿澆灌蔬菜的習(xí)慣，同時(shí)也很少食用蔬菜，即使是半農(nóng)半牧的居民也不用新鮮糞便澆灌地，加之高原缺氧，太陽輻射強(qiáng)，氣候干燥自然環(huán)境不利于細(xì)菌、蛔蟲卵等微生物的生長，因此膽道蛔蟲癥等在青藏高原較為罕見，也未見此類報(bào)道。 
　　1.3 由于結(jié)石形成的位置等因素，高原地區(qū)發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎較少，因膽管狹窄引起的梗阻也較少。另外因飲食較為單調(diào)，情緒上的穩(wěn)定也是急阻膿性膽管炎少發(fā)的因素之一，雖然膽囊結(jié)石的病人約有30％可能出現(xiàn)黃疸，甚至因交通不便或其他原因就診太晚而造成膽囊穿孔等，卻很少有梗阻性化膿性膽管炎發(fā)生。 
　　1.4 因高原地區(qū)特有的居住特點(diǎn)和交通不便等因素，病人常有病史長，均有反復(fù)發(fā)作的病史，而且常以胃病為主訴就診，因此膽囊及膽總管周圍和十二指腸韌帶多呈炎性、充血、粘連、肥厚及纖維化改變。有部分患者有膽囊管短縮，甚至和膽總管融合等情況，會給手術(shù)治療時(shí)造成困難。 
　　 
　　2 高原地區(qū)膽道結(jié)石病的治療及發(fā)展現(xiàn)狀 
　　 
　　2.1 傳統(tǒng)治療方法 
　　2.1.1 一般來說對病程較長，全身情況較差的患者或中毒癥狀明顯的患者應(yīng)采用膽囊造口術(shù)，引流感染灶，使病人度過危機(jī)，膽囊造口術(shù)也可應(yīng)用于膽囊局部炎癥重、滲血多、解剖界限不清，并且技術(shù)、設(shè)備條件不允許作其他手術(shù)的患者。 
　　2.1.2 絕大多數(shù)病人可行膽囊切除術(shù)，切除方法有順行法和逆行法兩種。其中順行法較為常用，采用此法手術(shù)時(shí)必須了解膽囊管、膽總管和肝總管三者的解剖關(guān)系，并且應(yīng)注意操作時(shí)避免誤傷肝右動脈。
　　當(dāng)因炎癥等原因造成解剖關(guān)系不清時(shí)可采用逆行法切除膽囊。在行膽囊切除時(shí)由于可能同時(shí)存在膽總管結(jié)石，因在行膽囊切除術(shù)的同時(shí)行膽總管探查T形管膽總管外引流術(shù)。 
　　2.1.3 有肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者可行高位膽管切開取石術(shù)。對于肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石和泥沙樣結(jié)石的患者由于很難一次手術(shù)取盡，應(yīng)行內(nèi)吻合引流術(shù)，以利于余結(jié)石排入腸道，以及通暢膽流控制感染，防止結(jié)石新生。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石病變局限于一葉并合并有肝萎縮者可切除病變的肝葉；同時(shí)行內(nèi)吻合引流術(shù)。 
　　2.2 腹腔鏡手術(shù)的開展及應(yīng)用 
　　2.2.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC） LC在內(nèi)地已經(jīng)較普及，內(nèi)地許多縣、市級醫(yī)院均購置了腹腔鏡設(shè)備，LC是他們開展的主要腹腔鏡手術(shù)。高原地區(qū)因其經(jīng)濟(jì)、文化、信息產(chǎn)業(yè)等發(fā)展均較滯后，未能普及LC，但大部分三級醫(yī)院和部分市級醫(yī)院也購置了腹腔設(shè)備，并已熟練開展手術(shù)。LC的適應(yīng)癥已由慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉擴(kuò)大到急性膽囊炎、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、萎縮性膽囊炎等，LC已成為治療良性膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥因設(shè)備條件、手術(shù)者技術(shù)的熟練程度和經(jīng)驗(yàn)而不同。LC術(shù)中避免膽道損傷至關(guān)重要，因此應(yīng)做到顯露“三管”（膽囊管、肝總管和膽總管），明確三管關(guān)系，對于肝總管顯著困難時(shí)還可行術(shù)中膽道造影，發(fā)展殘留結(jié)石，做到萬無一失。

　  2.2.2 腹腔鏡膽總管手術(shù) 隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練掌握，膽總管結(jié)石的治療方式已由原來的開腹膽總管切開取石，T管引流轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R下膽總管切開取石一期縫合，或腹腔鏡下膽總管切開取石，T管引流，或腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡取石，或LC術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后行ERCP＋EST取出膽總管結(jié)石，但是對于膽總管結(jié)石大于1.5cm行ERCP＋EST比較困難。 
　　2.2.3 腹腔鏡下膽腸吻合術(shù) 雖然膽管口徑小，膽管壁薄，行膽腸吻合比較困難，而且術(shù)后發(fā)生膽漏的可能性較大，但對于熟練掌握腹腔鏡下縫合技術(shù)的醫(yī)師來說，腹腔鏡下大口徑膽腸吻合術(shù)應(yīng)該是一個(gè)發(fā)展方向。 
　　 
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