嬰兒痙攣癥經(jīng)促皮質(zhì)素治療后的痙攣發(fā)作與腦電圖改變相關(guān)性研究

作者：余巍,翟瓊香,廖建湘,陳彥　　作者單位：廣東藥學(xué)院附屬醫(yī)院 兒科,廣東 廣州 ; 廣東省人民醫(yī)院 兒科,廣東 廣州 ; 深圳市兒童醫(yī)院 癲癇中心,廣東 深圳

　　【摘要】目的 探討嬰兒痙攣癥經(jīng)促皮質(zhì)素治療后的痙攣發(fā)作與腦電圖改變的相關(guān)性。方法 對促皮質(zhì)素治療的74例嬰兒痙攣癥的臨床資料進行回顧性分析，對治療后患兒的臨床發(fā)作與腦電圖改變的相關(guān)性進行研究。結(jié)果 痙攣發(fā)作控制率74.3% (55/74)，腦電圖高峰節(jié)律紊亂消失率63.5% (47/74);腦電圖高峰節(jié)律紊亂消失及痙攣發(fā)作停止之間呈正相關(guān)，χ2為15.264，P<0.01，r值為0.44。結(jié)論 痙攣發(fā)作控制情況不能完全反映腦電圖高峰節(jié)律紊亂消失情況，腦電圖的改變可作為嬰兒痙攣癥療效評估的重要指標(biāo)之一。

　　【關(guān)鍵詞】 嬰兒痙攣癥;促皮質(zhì)素;痙攣發(fā)作;腦電圖

　　嬰兒痙攣癥(infantile spasms,IS) 是嬰兒期常見的年齡依賴性癲癇性腦病，預(yù)后差，目前關(guān)于運用促皮質(zhì)素(ACTH)治療IS后腦電圖改變與痙攣發(fā)作控制兩者之間的相關(guān)性報道很少，深圳兒童醫(yī)院于2000年1月至2007年6月共有74名IS患兒接受ACTH治療，現(xiàn)對這74名患兒治療后腦電圖改變與痙攣發(fā)作控制兩者之間的相關(guān)性進行研究，報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　2000年1月至2007年6月深圳兒童醫(yī)院共收治155例IS患兒,均符合國際抗癲癇聯(lián)盟制定的IS診斷標(biāo)準[1]：臨床表現(xiàn)為頻繁的痙攣發(fā)作、高峰節(jié)律紊亂腦電圖圖形及精神運動發(fā)育延遲或倒退三聯(lián)征。分為隱源性和癥狀性兩類。癥狀性是指具備下列3項之一：(1)起病前即有精神運動發(fā)育遲緩或倒退;(2)有明確或可疑的腦損傷病史;(3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查及神經(jīng)影像學(xué)有異常發(fā)現(xiàn)的病例。隱源性是指同時具備以下4項：(1)正常的妊娠和分娩史;(2)痙攣發(fā)作前發(fā)育正常和沒有神經(jīng)系統(tǒng)的異常;(3) 痙攣發(fā)作前沒有其他發(fā)作類型;(4)實驗室及頭顱影像學(xué)檢查(CT、MRI)無異常。病例入選標(biāo)準：(1)年齡 0～12月;(2)治療前如使用其他抗癲癇藥至少2周以上無效即予ACTH, 原抗癲癇藥劑量維持不變[2];(3)治療前未曾使用過類固醇激素治療;(4) 治療前有頭顱CT或MRI檢查及治療前后均有腦電圖檢查結(jié)果;(5)治療前進行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能及血、尿氨基酸等遺傳代謝病篩選檢查。共有74例符合標(biāo)準。其中男47例(64%),女27 例(36%);發(fā)病年齡0.5 ～ 10.5月(6.98±2.72)月，小于3個月18例, 大于3個月56例;痙攣發(fā)作到開始ACTH治療的時間(即病程)從6 d到11.5月(4.15±3.65)月, 其中病程≤2個月36例，>2個月38例;治療年齡從1個月到12個月(8.32±2.93)月，小于3個月7例，大于3個月67例;癥狀組49例，隱源組25例。

　　1.2 病因

　　出生前因素： 宮內(nèi)發(fā)育遲緩5例,宮內(nèi)感染3例,腦萎縮4例,早產(chǎn)兒肺透明膜病呼吸機輔助治療4例,羊水Ⅲ度渾濁6例, 巨腦回3例, 平滑腦1例,結(jié)節(jié)性硬化癥4例。 出生時因素 ：產(chǎn)程延長、宮縮乏力等導(dǎo)致窒息9例，顱內(nèi)出血2例，感染1例。出生后因素： 反復(fù)呼吸暫停導(dǎo)致窒息4例，敗血癥致化膿性腦膜炎2例，晚發(fā)性維生素K1缺乏致顱內(nèi)出血1例。

　　1.3 頭顱CT檢查結(jié)果

　　髓鞘發(fā)育不良4例，腦室擴大3例，顱內(nèi)出血3例，缺氧缺血性腦病7例, 結(jié)節(jié)性硬化4例，腦萎縮4例，腦室旁白質(zhì)軟化7例，巨腦回3例，大腦發(fā)育不良5例，平滑腦1例，4例外部性腦積水，29例報告未見異常。

　　1.4 方法

　　1.4.1 腦電圖描記方法 應(yīng)用美國Nicolet Biomedical 公司生產(chǎn)的BMSI 6000 32通道全數(shù)字化長程視頻腦電圖儀,按照國際10-20系統(tǒng)安放19導(dǎo)記錄電極,雙側(cè)耳電極參考,并附加心電圖,對所有患兒進行3～6 h 清醒和睡眠期及臨床發(fā)作的VideoEEG監(jiān)測,長持續(xù)9 h?；純旱陌l(fā)作形式除通過VideoEEG記錄外,還由小兒臨床神經(jīng)科醫(yī)生加以觀察,對監(jiān)測結(jié)果回放閱圖,同步分析發(fā)作期的臨床表現(xiàn)和腦電圖改變。腦電圖評閱標(biāo)準參照《臨床癲癇學(xué)》[3]。26例為典型高峰節(jié)律紊亂，48例為變異型高峰節(jié)律紊亂。

　　1.4.2 給藥方法 促皮質(zhì)素(ACTH，2 mL/25IU)由上海生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。20～25 U/d溶于5 %葡萄糖200～250 mL,上午9點開始持續(xù)靜脈滴注8 h 以上, 療程2 周,然后口服潑尼松每日1.5～2 mg/kg,2～4周后逐漸減量停藥。

　　1.4.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS13.0進行統(tǒng)計分析，進行自身治療前后對照研究。腦電圖改變與痙攣發(fā)作兩者相關(guān)性分析運用2*2交叉分類資料的χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

　　2 結(jié)果

　　2.1 臨床療效

　　痙攣發(fā)作控制率 74.3% (55/74)，腦電圖高峰節(jié)律消失率63.5% (47/74)。

　　2.2 ACTH治療后腦電圖改變與痙攣發(fā)作的相關(guān)性分析

　　腦電圖改變與痙攣發(fā)作兩者之間卡方檢驗：χ2為15.264, P<0.01，r 值為0.44。高峰節(jié)律紊亂消失組中89.4%(42/47)患兒痙攣發(fā)作停止，痙攣發(fā)作停止組中76.4%(42/55)患兒腦電圖高峰節(jié)律紊亂消失。

　　Tab.1 The correlation between the hypsarrhythmia and the spasms after ACTH treatment

　　2.3 不良反應(yīng)

　　12例患兒用藥開始1周內(nèi)有不同程度的煩躁，睡眠時間減少， 1周后逐漸消失。3例血壓輕度升高，水腫2例，5例治療過程中出現(xiàn)急性上呼吸道感染，經(jīng)對癥治療后上述不良反應(yīng)均得到控制，無1例發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。

　　3 討論

　　自1841年West醫(yī)生發(fā)現(xiàn)IS后，該病一直未被診斷為癲癇性疾病，直到20世紀50年代Gibbs等發(fā)現(xiàn)了該病高峰節(jié)律紊亂腦電圖圖形后IS才被證實為癲癇性疾病。近年來隨著長程腦電監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，高峰節(jié)律紊亂除了Gibbs提出的經(jīng)典型外，學(xué)者們還逐漸發(fā)現(xiàn)了多種變異型[4]，由于缺乏合適的動物模型，到目前為止對高峰節(jié)律紊亂的發(fā)生、發(fā)展及其病理生理機制仍無肯定的認識。

　　既往IS的療效判定是以痙攣發(fā)作停止作為治愈標(biāo)準，臨床上在ACTH治療期間痙攣發(fā)作的頻率是由患兒父母或陪護人員觀察計數(shù)所得，常常低于真實的發(fā)作次數(shù)。嬰兒期是大腦發(fā)育的關(guān)鍵時期，盡管目前各種治療方案的應(yīng)用提高了痙攣發(fā)作控制率，但起病后智力運動發(fā)育的停滯或倒退在治療后的改善并不明顯，甚至發(fā)病前已獲得的功能也不能保留，提示痙攣發(fā)作的控制并不能確?；純褐橇\動發(fā)育有良好的預(yù)后[5]，故僅以痙攣發(fā)作控制的情況來判斷療效既不客觀也不利于對預(yù)后的準確預(yù)測。雖然目前尚未明確高峰節(jié)律紊亂的作用機制,但是它對正在發(fā)育的大腦會造成很嚴重的影響已眾所周知。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)只要腦電圖高峰節(jié)律紊亂存在,大腦就不能正常處理信息,高峰節(jié)律紊亂的持續(xù)存在和認知功能的損傷之間是有關(guān)聯(lián)的[6]，高峰節(jié)律紊亂所導(dǎo)致精神運動發(fā)育損傷程度與它持續(xù)的時間有關(guān)[7]。文獻報道，高峰節(jié)律紊亂超過3周就可能出現(xiàn)精神運動衰退風(fēng)險，如果高峰節(jié)律紊亂長期存在就可能會影響大腦快速發(fā)育并造成精神運動發(fā)育遲滯或衰退[8],高峰節(jié)律紊亂持續(xù)時間的越長嬰兒痙攣癥的預(yù)后越差。

　　為了減輕藥物副作用，本文74名患兒采用了短療程小劑量ACTH治療后,患兒臨床痙攣發(fā)作及腦電圖都得到明顯改善，痙攣發(fā)作控制率為74.3%，高峰節(jié)律紊亂消失率63.5%，與文獻報道相符[7]。無一例出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，提示短療程小劑量ACTH治療方案有效。通過對ACTH治療后的腦電圖高峰節(jié)律紊亂改變及痙攣發(fā)作控制情況進行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)兩者之間存在正相關(guān), 但r值僅為0.44，提示兩者關(guān)聯(lián)程度一般，即不能完全以痙攣發(fā)作控制的程度去判定高峰節(jié)律紊亂的改善程度。Hrachovy RA[9]等也提出治療后臨床所得出痙攣發(fā)作控制率是不精確的，僅以痙攣發(fā)作控制的情況作為療效的判定標(biāo)準是不合理的。Lux AL等[10]提出在制定IS臨床療效標(biāo)準時應(yīng)該加入腦電圖的改變情況，即有無高峰節(jié)律紊亂及變異型高峰節(jié)律紊亂的消失。因此，治療后腦電圖的改變可作為IS治療效果評估的重要指標(biāo)之一，將治療后高峰節(jié)律紊亂腦電圖改變和痙攣發(fā)作控制情況兩者結(jié)合考慮將更有助于對預(yù)后的判斷。

　　致謝：　　該項目得到深圳市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。感謝深圳市重點醫(yī)學(xué)?？?mdash;—深圳市癲癇-腦癱診療中心全體員工的支持。