腹腔鏡在小兒外科疾病中的應(yīng)用

　作者：趙永哲,李新國,王麗麗,于金剛,巴特爾　　作者單位：赤峰市第二醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰

　　【摘要】目的：總結(jié)應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)開展小兒外科手術(shù)的經(jīng)驗。方法：腹腔鏡手術(shù)52例，其中經(jīng)后腹腔入路離斷性腎盂成形術(shù)3例，腎囊腫去頂術(shù)1例，經(jīng)腹腔入路行小兒腹股溝斜疝及小兒交通性鞘膜積液內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)35例，闌尾切除術(shù)6例、腎母細(xì)胞瘤破裂止血活檢術(shù)1例，隱睪探查松解下降固定術(shù)6例。結(jié)果：除1例因隱睪位于近腎下極處腹腔鏡手術(shù)困難中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外，其余手術(shù)均獲成功。住院時間1～7d，隨訪1.5個月～2年，無并發(fā)癥發(fā)生，疝及鞘膜積液無復(fù)發(fā)。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝、小兒交通性鞘膜積液、不能觸及的隱睪、腎盂輸尿管連接部狹窄等疾病時，手術(shù)效果與傳統(tǒng)手術(shù)相同，且手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，切口微小，術(shù)后患兒康復(fù)快，值得臨床推廣。

　　【關(guān)鍵詞】 小兒外科;腹腔鏡術(shù)

　　The application of laparoscopy in pedialric surgery ZHAO Yongzhe,LI Xinguo,WANG Lili,et al.The Second Hospital of Chifeng City,Chifeng 024000,China

　　【Abstract】 ob[x]jectiveTo summarize the experience of laparoscopy in pediatric surgery.MethodsFifty two cases were performed laparoscopic operation.The laparoscopic operative types were as followsbreaking pyeloplasty was performed through retroperitoneal cavity in 3 cases,unroofing of cyst of kidney in 1 case,ligating the orifice of inner ring through abdominal cavity for oblique inguinal hernia and communicating hydrocele of children in 35 cases,nephroblastoma rupture hemostasis and biopsy in 1 case,cryptorchidism exploration and fixation in 6 cases.ResultsAll cases of laparoscopic surgery were successful except one case,which the cryptorchidism was located in inferior pole of kidney,was diffcult for laparoscopic treatment and forced to conversion.ConclusionsThe laparoscopic operation can treat the children indirect inguinal hernia,children communicating hydrocele,enorchia and ureteropelvic junction stenosis.Its clinical effect is identical with traditional surgery.The advantage of laparoscopic operation is the shorter operative time,less bleeding,smaller incision and recovery quickly.It is worth clinical promotion.

　　【Key words】 Pediatric surgery;Laparoscopy

　　為探討腹腔鏡用于治療小兒外科疾病的價值，2000年2月至2007年3月我院應(yīng)用腹腔鏡治療小兒外科疾病52例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料 52例中男43例，女9例，1.5～14歲，平均8.5歲。其中，單側(cè)腹股溝斜疝23例，雙側(cè)腹股溝斜疝4例，單側(cè)隱睪5例，雙側(cè)隱睪1例，急性闌尾炎6例，單側(cè)交通性鞘膜積液7例，雙側(cè)交通性鞘膜積液1例，腹部外傷致腎母細(xì)胞瘤破裂出血1例，單側(cè)腎囊腫1例，腎盂輸尿管連接部狹窄3例。5例隱睪術(shù)前行彩超檢查，排除睪丸異位下降。腎囊腫及腎盂輸尿管連接部狹窄患兒術(shù)前行CT或IVP檢查，確定腎囊腫的位置或輸尿管狹窄部位并對腎囊腫及腎積水予以鑒別。

　　1.2 手術(shù)方法 患兒均用全麻。腎囊腫及腎盂輸尿管連接部狹窄用后腹腔入路，取健側(cè)臥位，于腋中線髂嵴上方1.5cm處做0.8cm切口，用血管鉗分離肌層達(dá)腰背筋膜，撐開后進(jìn)入腹膜外間隙，置入自制水囊，注水300～400ml，擴張腹膜后間隙，維持3～5min，置入5mm Trocar，注入CO2氣體，形成后腹腔。內(nèi)鏡監(jiān)視下在十二肋緣下，腋前、后線處分別置入5、10mm Trocar，確認(rèn)腰大肌，縱行剪開腎周筋膜，顯露腎下極。如行離斷性腎盂成形術(shù)，則分離顯露腎盂及輸尿管上段，找到狹窄部位，明確狹窄原因，懸吊腎盂及輸尿管，放出積水，置入引出體外的自制輸尿管支架管，弧形裁剪多余腎盂，于狹窄段遠(yuǎn)端0.5cm處剪斷輸尿管，縱行剪開近端輸尿管壁0.8～1.5cm，將腎盂同輸尿管用50可吸收線作全層吻合。行腎囊腫去頂術(shù)時，找到腎下極，沿腎臟表面找到囊腫部位，腹腔鏡下囊腫呈藍(lán)紫色，用電鉤或電剪剪開囊壁，吸凈囊液，距離腎實質(zhì)0.5～1.0cm處用電凝鉤切下囊壁，電凝囊壁殘緣止血。術(shù)畢均留置腹腔引流管。

　　腹股溝斜疝、隱睪、闌尾炎、鞘膜積液等利用腹腔入路手術(shù)，患兒取仰臥位，健側(cè)傾斜20°，臍下緣作5mm戳口置入小兒腹腔鏡作為觀察孔。注入CO2氣體形成氣腹，臍右側(cè)緣3.0～4.0cm做5mm戳口作為操作孔。如果是小兒腹股溝斜疝(包括隱性疝)或小兒交通性鞘膜積液均在相應(yīng)的內(nèi)環(huán)口體表投影處做1.5mm的小切口，自此穿入自行設(shè)計的帶有7號線的針，自內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜外緊貼腹膜進(jìn)針2～3cm，于內(nèi)環(huán)口后側(cè)上方1～2cm處刺入腹腔，退針將線留在腹腔內(nèi)，順原切口，在內(nèi)環(huán)口外側(cè)再次刺入另一針尖帶有小勾的針，沿腹膜外緊貼腹膜進(jìn)針，在原留線于腹腔的腹膜缺口處將線帶出，兩線在體外打結(jié)，線結(jié)陷入皮下，排凈氣腹，切口無需縫合。如是隱睪，內(nèi)鏡探查腹腔，了解隱睪側(cè)的精索血管走行及內(nèi)環(huán)口的情況。腹腔內(nèi)充分游離精索，將睪丸從內(nèi)環(huán)口經(jīng)腹股溝送入陰囊內(nèi)固定，內(nèi)環(huán)口結(jié)扎，方法同腹腔鏡小兒疝高位結(jié)扎術(shù)。如為闌尾炎，找到闌尾后，查明闌尾的炎癥情況，根據(jù)闌尾的粗細(xì)、炎癥及粘連程度，在麥?zhǔn)宵c做5或10mm戳口。用抓鉗抓住闌尾遠(yuǎn)端，排凈腹腔內(nèi)氣體，將闌尾及套管一同拔出，在腹腔外行闌尾切除術(shù)。再次進(jìn)鏡探查，了解殘端情況，如有滲液或膿液吸除及沖洗，右下腹切口較大時縫合。行腎母細(xì)胞瘤破裂止血活檢術(shù)時，建立氣腹后，探查證實右腎上極腫物，明確腫物破裂情況后，于劍突下及鎖骨中線肋緣下再置入兩個5mm Trocar，作為操作孔。去掉腫物裂口內(nèi)的積血塊，電凝止血，于邊緣切取直徑3mm組織，留作病理標(biāo)本，止血滿意后，吸凈積血，沖洗腹腔，于肋緣下腋前線戳口處放置引流管。

　　2 結(jié) 果

　　本組中轉(zhuǎn)開腹1例，原因是隱睪位于腹膜外，在內(nèi)環(huán)口上方2cm近腎下極處，開放手術(shù)證實睪丸于內(nèi)環(huán)口處返折向上，精索較長，松解睪丸及精索后，將睪丸固定于陰囊內(nèi)。51例行腹腔鏡手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間：離斷性腎盂成形術(shù)100～120min;腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝及小兒交通性鞘膜積液內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)，單側(cè)5～10min，平均8min，雙側(cè)12～28min，平均15min;腎囊腫去頂術(shù)40min;闌尾切除術(shù)10～30min，平均16min;隱睪探查固定術(shù)20～50min，平均36min;腎母細(xì)胞瘤破裂止血活檢術(shù)30min。術(shù)中無大出血，臟器損傷、氣體栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，離斷性腎盂成形術(shù)及腎囊腫去頂術(shù)平均出血25ml。術(shù)后1～2d進(jìn)食和下床活動，術(shù)后留院1～7d。隨訪時間2～3年均無并發(fā)癥發(fā)生，小兒疝及小兒交通性鞘膜積液無復(fù)發(fā)。

　　3 討 論

　　本組52例患兒除1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外，余均行腹腔鏡手術(shù)，取得了良好的臨床效果，表明目前成人腹部外科及泌尿外科已開展的腹腔鏡術(shù)式，大部分可用于治療小兒外科的同類疾病，手術(shù)入路同成人腹腔鏡手術(shù)入路一致。

　　52例小兒外科腹腔鏡手術(shù)使用了經(jīng)腹腔及后腹腔兩種手術(shù)入路。后腹腔入路的優(yōu)勢不如經(jīng)腹腔途徑，組織器官解剖熟悉，標(biāo)志清晰，易辨認(rèn)，操作空間大，但經(jīng)后腹腔行腹腔鏡手術(shù)對腹腔內(nèi)的器官干擾較小。

　　在行后腹腔鏡小兒輸尿管連接部狹窄、腎囊腫手術(shù)時發(fā)現(xiàn)：(1)小兒腹膜后間隙雖小，但腹膜外脂肪相對較少，組織疏松，間隙解剖清晰，血管顯示清楚，局部炎癥粘連少，組織容易分離，易辨認(rèn);(2)腎盂輸尿管吻合時，因小兒腹壁較薄，經(jīng)腹壁縫合懸吊線[1]，用于牽引腎盂、輸尿管，能有效控制手術(shù)部位，便于下一步操作，懸吊線既起到牽引作用，又有指示作用;(3)腎盂、輸尿管吻合處采用外置支架管，腎盂不再另行造瘺。在處理連接部狹窄前，先經(jīng)腋后線與十二肋緣戳孔處，將支架管放入后腹腔。支架管用F5或F6小兒硅膠尿管代替，用前在管壁上裁剪多處小孔，保證尿液既流進(jìn)輸尿管又可流到體外。在腎盂切口上方另行戳口，將此支架管先置入腎盂內(nèi)，剖開腎盂及狹窄段輸尿管，將支架管再送入輸尿管內(nèi)。于狹窄段輸尿管下方0.5cm處剪斷輸尿管，裁剪腎盂，連續(xù)毯邊式縫合，做腎盂輸尿管吻合及腎盂成形術(shù)。從而將留置支架管、腎盂輸尿管相吻合、腎盂成形術(shù)變得簡潔、流暢、省時。如有必要，可于10肋間鎖骨中線再置入一5mm Trocar，協(xié)助縫合。

　　用腹腔鏡行小兒外科手術(shù)：(1)氣腹易建立，術(shù)野清晰，解剖標(biāo)志明確，利于器械操作;(2)結(jié)合術(shù)中患兒體位的變化，能探查腹腔內(nèi)大部分器官;本組1例外傷性右側(cè)腎母細(xì)胞瘤破裂，腫物位于腹膜后腎上極，體積較大，術(shù)中取頭高足低左側(cè)傾斜體位，腫物顯露很好，但在行腫物電凝止血及取活檢時，須血流動力學(xué)穩(wěn)定，且無腹脹，如有活動出血，鏡下處理困難，則果斷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)[2];(3)腹腔鏡下組織器官清楚，比鄰和走行直觀。行小兒腹股溝斜疝及小兒鞘膜積液內(nèi)口結(jié)扎術(shù)時，內(nèi)口及周圍血管、輸精管清晰、易辨認(rèn)，內(nèi)口高位結(jié)扎確切，不易復(fù)發(fā)，不會損傷精索血管、輸精管等[3]。借助腹腔鏡的放大作用可以追蹤精索血管、輸精管走向，本組1例隱睪，即沿精索血管、輸精管走向，判斷出睪丸位于內(nèi)環(huán)口上方2cm腹膜外，開放手術(shù)證實后，將睪丸固定于陰囊內(nèi);文獻(xiàn)報道[4]如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索血管及輸精管盲端即可判斷該側(cè)睪丸缺如;(4)本組3例隱匿性疝，同時行高位結(jié)扎術(shù)，消除了對側(cè)再發(fā)疝的因素;(5)小兒闌尾炎[5]的臨床癥狀及體征常不典型，對診斷不十分明確的病例，通過腹腔鏡全方位探查，既可明確診斷，又可發(fā)現(xiàn)闌尾以外的病變。對腹腔內(nèi)有滲液和膿液的闌尾炎，因腹腔鏡下可方便、輕巧的沖洗腹腔，既避免了因紗布反復(fù)接觸腸管，引起腸管漿膜充血、損傷而致腸粘連，又防止了術(shù)后形成腸間膿腫及盆腔膿腫。此外，由于在體外行闌尾切除術(shù)，也減少了因?qū)δc管及腹膜的刺激、損傷出現(xiàn)的腸粘連，從而降低了因腹腔粘連所致的粘連性腸梗阻的發(fā)生幾率;(6)小兒腹腔及腹膜后間隙容積均小，組織吸收能力強，CO2易吸收入血，所以氣腹壓力應(yīng)在7～10mm Hg，氣腹時間控制在100～120min。

　　小兒腹腔鏡切口微小，多為5mm，手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后康復(fù)快，一般術(shù)后1d即可出院，如小兒疝、闌尾炎等可日間手術(shù)[6]。但小兒外科腹腔鏡手術(shù)開展尚不夠普及，有些手術(shù)還在探索階段，決定使用腹腔鏡手術(shù)前，要綜合考慮術(shù)者的鏡下操作水平、經(jīng)驗，對疾病的認(rèn)識程度及對他人經(jīng)驗的掌握程度等，掌握好適應(yīng)證、禁忌證，切記安全，手術(shù)時間不要過長，出現(xiàn)困難要果斷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。