關(guān)節(jié)鏡下錨釘植入治療肩關(guān)節(jié)bankart損傷療效分析

          肩關(guān)節(jié)脫位是肩關(guān)節(jié)常見的運動損傷。1923年Bankart描述了復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位后孟唇或關(guān)節(jié)囊自盂緣撕脫的現(xiàn)象，并將其稱為bankart損傷。研究〔2-4〕報道85%的創(chuàng)傷性復發(fā)性脫位、64%的復發(fā)性一過性半脫位及84%的既往外科手術(shù)失敗者中存在bankart損傷。肩關(guān)節(jié)復發(fā)性前脫位所導致的bankart損傷皆需手術(shù)治療，否則不能從事轉(zhuǎn)肩動作。
         目前對于肩關(guān)節(jié)bankart損傷，關(guān)節(jié)鏡下輔助治療已經(jīng)成為治療肩關(guān)節(jié)疾病的一種不可或缺的治療手段，許多研究;表明肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)能達到與開放手術(shù)相媲美的手術(shù)效果中南大學湘雅二醫(yī)院2007年1月到2012年2月共收治肩關(guān)節(jié)bankart損傷病人16人(共16肩)，均在關(guān)節(jié)鏡下行錨釘固定治療，術(shù)后隨訪7--68(中位數(shù)25,P=;13.75,P,;46)個月，病人自我感覺和相關(guān)肩關(guān)節(jié)功能評分顯示，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報告如下對象與方法1.1對象中南大學湘雅二醫(yī)院2007年1月到2012年2月共收治肩關(guān)節(jié)bankart損傷病人16人(共16肩)，其中男15例，女1例;年齡1856(中位數(shù)25,PZ522,P,;28)歲;左肩5例，右肩11例;病史0.5--10(中位數(shù)2,Pzs1,Pas3)年，患者術(shù)前均發(fā)生肩關(guān)節(jié)反復前脫位，并出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)復位后的不穩(wěn)定。其中單純bankart損傷3例，合并Hill-Sacks損傷12例，合并骨性bankart損傷1例。 
          1.2體格檢查及輔助檢查 按視觸動量的順序?qū)珀P(guān)節(jié)進行體檢。在對肩關(guān)節(jié)進行體格檢查時以正常側(cè)作對照，進行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的全面檢查。首先觀察肩關(guān)節(jié)是否有萎縮和不對稱，然后通過觸診了解前后關(guān)節(jié)囊、肩袖與肩鎖關(guān)節(jié)的壓痛程度。檢查病人在直立與仰臥位時的主動與被動活動范圍，準確記錄各個平面的活動范圍，評價并記錄三角肌、肩袖與肩腳骨穩(wěn)定肌肉的肌力，并在手術(shù)前麻醉情況下再次檢查并記錄關(guān)節(jié)各方向活動情況。特殊體檢如下:負荷試驗、抽屜試驗、凹陷征(Sulcus征)、恐懼試驗、復位及撤力試驗、加強試驗等。所有患者術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)X線及MRI檢查，其中肩關(guān)節(jié)X線可見一例病人存在骨性bankart損傷，MRI檢查中有14例顯示前孟唇基底部的高信號影延續(xù)到關(guān)節(jié)面(圖1).
          1.3手術(shù)器械及方式 直徑4.0mm,30。廣角關(guān)節(jié)鏡及施樂輝公司配套關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng);施樂輝公司射頻氣化儀。手術(shù)均采用全身麻醉，取沙灘椅臥位，患肢外展300--600屈曲200，或外展200，屈曲200;牽引重量3-5kg術(shù)前標記好肩腳崗和肩峰、鎖骨、嚎突等。先從后上人路作為關(guān)節(jié)鏡人口，置人關(guān)節(jié)鏡后按順序檢查肩關(guān)節(jié)內(nèi)情況，確認關(guān)節(jié)囊損傷情況、關(guān)節(jié)孟唇撕脫的部位，以確診bankart損傷和檢查是否有其他肩關(guān)節(jié)合并損傷(圖2A)。本組病例關(guān)節(jié)鏡檢均確診為前下盂唇撕裂，1例伴有前下肩腳孟骨折。確診后從前上人路或盂中人路送入手術(shù)器械，先適當清理以擴大手術(shù)視野，用角銼對創(chuàng)面愈合的癱痕等組織進行剝離，造成新鮮創(chuàng)面以利于固定后組織愈合，修整關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)，清理盂唇并復位后導向器輔助鉆孔，打人欽合金(Smith&Nephew公司)錨釘固定并鏡下縫合修復(圖2B)，本組患者中1例骨性bankart損傷因骨折塊較小，亦采用同法修復。手術(shù)操作時人路可交換使用，修復完成后對合并的其他損傷采取相應(yīng)的鏡下治療。 
          1.4術(shù)后處理
          三角巾懸吊4周。2周內(nèi)不允許肩關(guān)節(jié)外展及外旋，但允許被動屈曲、內(nèi)收，鼓勵主動輕度腕、肘、手活動及三角肌等長練習。2周后開始主動肩前屈內(nèi)收，適度外展及抬肩動作練習。4周后逐步開始行肩關(guān)節(jié)外展、外旋鍛煉二12周后允許上肢運動，不允許投擲，腦二頭肌抗阻練習。4個月開始練習投擲，暫不鼓勵進行對抗性運動。6個月后允許對抗性運動及參加體育項目。 
         

           1.5療效評定
          手術(shù)前后均采用美國加州洛杉磯大學(UniversityofCaliforniaatLosAngeles，UCLA)功能評分標準和視覺模擬評分(visualanaloguescale,VAS)評分對肩關(guān)節(jié)和患者情況進行評估。前者根據(jù)肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、主動向前上舉的角度、肌力以及患者主觀滿意度進行評分，高分為35分，優(yōu)34-35分，良28-33分，可2127分，差蒸20分。后者根據(jù)患者的疼痛主觀感覺評分，其中。3分有輕微疼痛，4-6分疼痛影響休息，7一10分疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠。 1.6統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)土標準差表示。對手術(shù)前、后的肩關(guān)節(jié)UCLA功能評分和VAS評分數(shù)據(jù)均采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義
          2結(jié)果
          所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間7-68(中位數(shù)25,Pzs13.75,P};46)個月，根據(jù)術(shù)后相關(guān)檢查(圖3)和病人自身感覺，術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，活動受限的癥狀消失，均未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)再發(fā)脫位，并能恢復正常的生活和工作。術(shù)后疼痛明顯減輕，手術(shù)前后VAS疼痛評分分別為2-4(3.3士0.8)和。一1(0.6士0.5)，手術(shù)能明顯減輕bankart損傷引起的疼痛(P<0.01)。根據(jù)美國加州洛杉磯大學UCLA功能評分標準，UCLA術(shù)前評分20-22(20.8士0.8)分，終末隨診2935(32.911.5)分，優(yōu)6例，良10例，手術(shù)前后評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01).
          3討論
          關(guān)節(jié)鏡輔助卜治療已經(jīng)成為治療肩關(guān)節(jié)疾病的一種不可或缺的治療乎段bankart損傷采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的理想病人是從事非接觸性運動伴有bankart病變，flrl且其孟唇本身沒有變性肩關(guān)節(jié)孟朧下韌帶及孟肪中韌帶質(zhì)量良好者,許多研究報道，目前關(guān)節(jié)鏡下治療bankart損傷修復肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的效果已}可與切開手術(shù)相媲美二考慮到bankart損傷合并其他損傷將影響手術(shù)方式的選擇及術(shù)后功能鍛煉及關(guān)節(jié)功能恢復，故本研究只納人了外傷所致的盂肪關(guān)節(jié)前下不穩(wěn)伴前下孟唇損傷或伴有骨性bankart損傷的患者對于bankart損傷伴有其他諸如臉二頭肌腿斷裂、肩袖損傷或鎖骨遠端骨折者;或伴有肚骨頭較大的缺損需植骨或截骨治療者;或伴有肩關(guān)節(jié)多方不穩(wěn)或后方不穩(wěn)者，此類患者需術(shù)中另行相關(guān)手術(shù)處理，并且術(shù)后將影響術(shù)后康復進程及手術(shù)療效，在本研究均予以排除通過本研究發(fā)現(xiàn)，在合并有bankart損傷的肩關(guān)節(jié)復發(fā)性脫位中，患者一般相對年輕，并月_主要為愛好運動的男性患者，本組病人年齡1856(中位數(shù)25)歲，小于30歲患者占總數(shù)的87.5，男性病人15人，占本組病例數(shù)的93.8%，這也與國內(nèi)外大多數(shù)的研究報道的結(jié)果一致?；颊甙l(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位后，如末進行相關(guān)處理.極有可能出現(xiàn)再次脫位，本組病例所有病人均多次出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的前下脫位，脫位次數(shù)不少于5次，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，隨訪中未再發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位。肩關(guān)節(jié)前脫位后，均會引起包括bankart損傷在內(nèi)的多種復合損傷，本組病例中合并Hill-Sachs損傷有12例。有文獻報道，復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位常見的病理改變依次為前下孟唇損傷，Hill-Sachs損傷，朧二頭肌鍵炎癥或損傷，前下孟骨、軟骨損傷，肩關(guān)節(jié)上孟唇前后部損傷(superiorlabrumanteriorposterior,SLf1P)損傷.肩袖損傷[m〕由此可見.Hill-Sachs損傷也是肩關(guān)節(jié)前脫位時常見的損傷之一。
          有學者認為，對于合并Hill-Sachs損傷的病人，如若損傷小于40%，則可以不進行處理，對超過此范圍者，可以考慮在關(guān)節(jié)鏡下將岡下肌肌鍵和關(guān)節(jié)囊一并填充于肚骨頭后方骨缺損處，以達到治療Hill-Sachs損傷的目的，但遠期療效有待于進一步觀察由于本研究中患者的Hill-Sachs損傷均較為輕微，故未作特殊處理目前肩關(guān)節(jié)MRI已經(jīng)成為診斷肩bankart損傷的重要輔助檢查之一、在影像學上，bankart損傷表現(xiàn)為關(guān)節(jié)j=m,.唇軟骨與孟緣之間線狀高信號一影并延續(xù)到關(guān)節(jié)面下，三角形變飩、孟唇完全消失或盂唇明顯移位，Hill-Sachs損傷則表現(xiàn)為肚骨頭后外側(cè)的高信號影，該病變范圍剛大可小，此信號‘叮包括單純軟骨損傷、骨挫傷、壓縮骨折3種病理損傷_對于n,H性bankart損傷的手術(shù)方式選擇_卜，目前尚有爭議、國外Kim等fm〕認為若在三維CT仁測得臀折塊民軸小于10mm，可考慮在關(guān)節(jié)鏡指導下進行復位并行錨釘固定，但對于大于20mm的損傷，開放手術(shù)將取得更好的療效。
          有學者通過納人77名患者進行回顧性研究后認為在肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時x線正位片上測得的lit;骨頭骨缺損的深度與肪骨頭直徑之比超過20%時，或骨性bankart損傷時骨折塊長軸長度與肩腳孟前后位大直徑的比值大于或等十斗。%時，關(guān)節(jié)鏡下術(shù)后復發(fā)率明顯增高，故應(yīng)作為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)修復的禁忌證.另外，由于患者損傷至手術(shù)均有一段時間，骨性bankart損傷由于血腫機化等原因，可能已經(jīng)形成原始骨癡，故錯釘固定前需用磨銼對骨折面進行預處理以創(chuàng)造新鮮骨面，利于固定后骨折的愈合。本組病例中的骨性bankart損傷因骨折塊小，采用此法處理，術(shù)后效果良好對于骨性bankart損傷，Kim等L‘5建議在損傷后I個月內(nèi)行相關(guān)手術(shù)治療，但尚未列出相關(guān)理論依據(jù)。 有研究指出，長期的肩關(guān)節(jié)反復前脫位易導致關(guān)節(jié)囊松弛。
         

          有學者認為，如術(shù)前肩關(guān)節(jié)脫位超過30次，則關(guān)節(jié)囊損傷明顯增大，行關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)的效果相對較差。為避免肩關(guān)節(jié)囊松弛影響手術(shù)效果，筆者認為凡是bankart損傷引起的肩關(guān)節(jié)復發(fā)性前脫位均應(yīng)早期、積極行手術(shù)治療，以利于術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復。但Lai等〔16]研究表明，bankart損傷后關(guān)節(jié)脫位時間并不影響手術(shù)預后，療效只與損傷嚴重程度等有關(guān)系。 對于關(guān)節(jié)囊與下孟肪韌帶松弛，在術(shù)后置人錨釘和縫合時需注意將孟唇復位或適當將孟唇和關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)上移以保持一定的張力。研究報道指出，肩關(guān)節(jié)韌帶的松弛將影響其中本體感受器的靈敏性，從而影響到患者對于肩關(guān)節(jié)被動活動及關(guān)節(jié)位置的感知能力，而手術(shù)治療重建肩關(guān)節(jié)囊正常的張力后可使本體感受器的靈敏性得到恢復。部分學者建議可用激光或射頻頭行肩關(guān)節(jié)攣縮術(shù)以增加肩關(guān)節(jié)囊張力，從而減少腦骨頭的活動范圍以防止再發(fā)脫位，但有尸體實驗表明肌鍵熱縮后將出現(xiàn)張力下降，并在8周后肌健長度超過熱縮前長度[19-zo]0錨釘固定縫合技術(shù)是用錨釘自體關(guān)節(jié)囊重建撕裂的盂唇，錨釘強度遠大于原盂唇。錨釘固定在骨內(nèi)，植人物牢固，關(guān)節(jié)囊生物相容性好，成形好，肩關(guān)節(jié)功能恢復快，無再脫位，對人體帶來的并發(fā)癥比其他方法小〔5〕。
          錨釘縫合后能顯著提高肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性，有效防止肩關(guān)節(jié)的再次脫位并阻止由肩關(guān)節(jié)脫位引起的諸如SLAP損傷和肩袖損傷的發(fā)生，且經(jīng)過功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)的活動度及運動強度均能達到病人滿意的程度。重體力勞動者和運動員錨釘固定術(shù)后經(jīng)過鍛煉也可以基本恢復到受傷前水平，并能繼續(xù)從事重體力勞動和恢復運動生涯川。目前不少學者也采用生物可吸收螺釘行盂唇的固定，Stein等通過復查術(shù)后MRI的方式對28例關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)患者行為期32個月的隨訪后認為臨床效果滿意，可吸收螺釘能提供牢靠固定，在降解過程中不影響其固定強度，術(shù)后NIRI未見螺釘局部出現(xiàn)炎性反應(yīng)。 目前對于關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)后肩關(guān)節(jié)再發(fā)不穩(wěn)的原因探討較多，多位學者在經(jīng)過較長時間的隨訪后認為影響術(shù)后復發(fā)的因素包括年齡，術(shù)后的對抗性運動，術(shù)后患肢的過頂運動等。Fli[x]nkkila等和Voos等認為Hill-Sachs損傷也是術(shù)后復發(fā)的危險因素之一。          Randelli等]zs]在納人24篇相關(guān)文獻的系統(tǒng)評價中指出:流行病學因素包括年齡小于22歲、男性、術(shù)前脫位次數(shù)、術(shù)后參加對抗性運動等;手術(shù)因素有術(shù)中使用少于3顆螺釘、使用無帽螺釘?shù)?病理解剖學因素有關(guān)節(jié)孟或朧骨頭骨缺失量、下盂肪韌帶和肩袖的撕裂程度等，故在診療過程中需給予相關(guān)注意。Kavaja等fz}l通過對72例(74肩)關(guān)節(jié)鏡下bankart修復術(shù)后患者長達13年的臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)68%的病人發(fā)生了患側(cè)肩關(guān)節(jié)炎，但和非手術(shù)病人相比，癥狀明顯減輕。這些術(shù)后并發(fā)癥及其發(fā)生原因需給予相應(yīng)注意，以達到更好的術(shù)后療效和使病人獲得更多的滿意。 綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下bankart損傷錨釘植人修復具有損傷小，固定牢靠，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復快，復發(fā)率低，療效確切等諸多優(yōu)點。但對于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時機的選擇和某些合并癥的處理上，目前尚有不少爭議，有待進一步的探討與實踐。 
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