狼瘡性腎炎合并急性腎功能衰竭25例臨床分析

         狼瘡性腎炎(lupus ncphretis,I_N)是機(jī)體對(duì)內(nèi)源性(自身)抗原所發(fā)生的免疫復(fù)合物性疾病，并伴有T細(xì)胞功能紊亂。I_N合并急性腎功能衰竭(Acute renal failure,ARF)在臨床上較為罕見(jiàn)，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良。本文回顧分析2000年1月-2010年12月于我院就診治療的25例狼瘡性腎炎合并急性腎功能衰竭患者的臨床資料，報(bào)告如下。 
         1資料與方法 
         1.1一般資料回顧收集我院自2000年1月-2010年12月收治的2}例LN并ARF患者，其中男4例，女21例;年齡28-48歲，平均36.9歲。LN的診斷符合1982年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均有狼瘡急性活動(dòng)的臨床表現(xiàn):發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、面部蝶形紅斑、水腫、蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥。急性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的腎損害，患者少尿或無(wú)尿;②每日血尿素氮含量上升幅度超過(guò)3.6 mmol八，血肌配的上升幅度超過(guò)88.4 mmol/Lo ARF是在LN的基礎(chǔ)上誘發(fā)，排除其他系統(tǒng)性疾病誘發(fā)的ARF。出現(xiàn)ARF的可能誘發(fā)因素為:嚴(yán)重感染8例，過(guò)度勞累5例，停用激素4例，不明原因8例。 
         1.2輔助檢查血常規(guī)檢查所有患者的白細(xì)胞、紅細(xì)胞水平均低于正常水平?？购丝贵w和類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，C3水平降低，Y球蛋白含量顯著升高。B超顯示，所有患者雙側(cè)腎臟均明顯增大，腎血流信號(hào)減少。 
         1.3治療方法①糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酞胺沖擊治療:所有患者均用大劑量的糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酞胺沖擊治療緩解癥狀。地塞米松30 mg/d靜脈滴注，連用3d;伴發(fā)狼瘡腦病患者，地塞米松靜脈滴注量減少一半。3d后改為口服強(qiáng)的松，每日劑量為1.2 mg/kg?？诜?周后每2周減少5 mg，待減至10 mg/d時(shí)維持用藥。環(huán)磷酞胺的用法為治療前3d每日靜脈注射0.6 g的環(huán)磷酞胺;然后每隔2周用藥，連用2d，每次給予0.49，待環(huán)磷酸胺的總用量至89時(shí)停藥;②出現(xiàn)ART后，患者應(yīng)盡早進(jìn)行血液透析或腹膜透析，以緩解腎臟壓力;③抗凝治療:口服潘生丁或靜脈滴注肝素抗凝治療，避免出現(xiàn)血液的高凝狀態(tài);④積極抗感染:LN合并ARF患者的免疫能力下降，給予抗生素以防感染加重病情或?qū)е录膊》磸?fù);⑤其他對(duì)癥治療:糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，白細(xì)胞水平較低患者給予升白細(xì)胞的藥物治療等。 
         1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)完全緩解:‘腎功能正常，無(wú)蛋白尿，LN得到有效控制;有效緩解:腎功能部分恢復(fù)，但仍有蛋白尿，LN基本控制;無(wú)效緩解:腎功能無(wú)明顯變化，甚至惡化或患者死亡。 
         1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，資料描述用，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 
         2結(jié)果

         治療后6例患者完全緩解，完全緩解率為2400;14例患者部分緩解，部分緩解率為5600;5例患者死亡，病死率為2000。生存組與死亡組的各指標(biāo)對(duì)比結(jié)果見(jiàn)表1。統(tǒng)計(jì)分析顯示，生存組的尿蛋白定量、SCR含量顯著低于死亡組，CCR,C3的含量顯著高于死亡組，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。25例患者中有24例合并至少1種其他器官疾病，其中4例合并狼瘡腦病，12例合并心衰，6例貧血，2例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。受累器官數(shù)與生存數(shù)的關(guān)系見(jiàn)表2，受累的器官數(shù)目越多，病死率越高，預(yù)后較差。 
         3討論

         系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus,SLE)的腎臟損害即為狼瘡性腎炎。約90%的SI_E患者可伴有腎組織損害，腎小球、腎小管和腎組織間質(zhì)等均可受累。SLE是機(jī)體針對(duì)自身抗原發(fā)起的免疫反應(yīng)所致，同時(shí)合并T細(xì)胞功能紊亂，是一種免疫系統(tǒng)紊亂性疾病，腎臟是常受累的器官之一困。I_N患者除有SLE常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、畏光、脫發(fā)等，還可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等腎組織受損特異的臨床表現(xiàn)。多數(shù)LN表現(xiàn)為急慢性腎炎、隱匿性腎小球腎炎和腎病綜合征，合并ARF的概率較低，但病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差，患者的病死率較高川。LN合并ARF常見(jiàn)的誘因有嚴(yán)重感染、停用澎素或過(guò)快減少激素用量、過(guò)度勞累、暴曬、一些致勘藥物、流產(chǎn)等。部分患者擔(dān)心出現(xiàn)激素的嚴(yán)重不良反應(yīng)，擅自減量或停用激素從而導(dǎo)致ARF。 
         這類患者往往病情嚴(yán)重，容易合并多個(gè)器官損害，臨床治療難度較大。因此，對(duì)LN患者一定要強(qiáng)調(diào)規(guī)律使用激素的重要性，同時(shí)告知擅自減量或停藥激素的嚴(yán)重后果。感染也是LN患者誘發(fā)ARF的常見(jiàn)病因之一LN患者長(zhǎng)期蛋白尿、低蛋白血癥以及免疫抑制治療，導(dǎo)致機(jī)體的免疫力嚴(yán)重下降，容易合并感染進(jìn)而誘發(fā)ARF，因此，積極抗感染治療有利于促進(jìn)腎功能恢復(fù)川。LN患者的血液處于高凝狀態(tài)，凝血功能的異常容易在腎臟內(nèi)形成微血栓和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，進(jìn)而誘發(fā)ARF o對(duì)LN合并ARF應(yīng)采用大劑量的激素聯(lián)合環(huán)磷酞胺沖擊治療，但大劑量的激素容易導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留，誘發(fā)或加重心衰，因此，對(duì)LN合并ARF患者，應(yīng)盡早開(kāi)始透析治療。有研究表明，腹膜透析能夠暫時(shí)代替腎組織行使功能，維持水電解質(zhì)平衡和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，且腹膜透析還可少量多次釋放腹水，減輕腹水對(duì)腎臟的壓迫進(jìn)而改善腎組織的血液循環(huán)。 
         因此，我們認(rèn)為腹膜透析更適合于LN合并ARF，尤其是對(duì)合并充血性心力衰竭的患者，但要注意護(hù)理腹部切口，以免感染川。本研究結(jié)果顯示，死亡患者的腎功能指標(biāo)較生存患者差，提示積極治療促進(jìn)腎功能恢復(fù)有利于提高生存率，同時(shí)腎功能指標(biāo)可用于評(píng)判患者的預(yù)后。合并多個(gè)器官損害的，預(yù)后較差，病死率較高，說(shuō)明其他器官的損害可加重病情和增加治療難度。綜上所述.LN合并ARF的病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差，病死率較高，尤其是合并多個(gè)其他器官損害者。臨床上要注意避免ARF的誘因，預(yù)防ARF的發(fā)生。 
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