螺旋CT引導(dǎo)下細(xì)針經(jīng)皮肺穿活檢術(shù)的臨床運(yùn)用

作者：范承林，張巍，劉先軍，李可

作者單位：武警四川總隊(duì)醫(yī)院 放射科，四川 樂山 614000

【摘要】  　　目的 探討螺旋CT引導(dǎo)下細(xì)針抽吸式經(jīng)皮肺穿刺活檢的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析我科進(jìn)行的125例經(jīng)皮肺穿刺活檢病例，均為肺內(nèi)或胸壁單發(fā)或多發(fā)腫塊。結(jié)果 125例患者穿刺成功125例，共穿刺130個腫塊，明確診斷102例，其中肺鱗癌22例，肺腺癌45例，轉(zhuǎn)移瘤5例，胸膜間皮瘤2例，淋巴瘤1例，肺吸蟲病l例，肺內(nèi)血腫l例，塵肺3例，肺錯構(gòu)瘤1例，炎性假瘤5例，結(jié)核瘤3例；13例未做病理分類，只報告查見癌細(xì)胞。穿刺活檢總確診率為81．6%，僅發(fā)生氣胸7例。結(jié)論 螺旋CT引導(dǎo)下細(xì)針抽吸式經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)操作簡便、費(fèi)用低廉、檢出陽性率高，并發(fā)癥少，是一種簡便、安全實(shí)用的檢查方法。

【關(guān)鍵詞】  肺 細(xì)針 穿刺活檢 螺旋CT

　　Clinical Application of Spiral CTGuided Transthoracic FineNeedle Aspiration Biopsy

　　Fan Chenglin, Zhang Wei, Liu Xianjun, Li Ke

　　(Department of Radiology, Sichuan Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Leshan 614000, China)

　　Abstract： ob[x]jective  To discuss the clinical value of the application of computerized tomography (CT)guided transthoracic fineneedle aspiration biopsy. Methods  A total of 125 patients who had undergone CTguided transthoracic fineneedle aspiration biopsy were retrospectively reviewed. All the patients had one or more tumors either in the lungs or on the chest wall. Results  Aspiration was all successful. A total of 130 tumors were punctured. Positive diagnoses were made in 102 patients, of whom 22 were diagnosed as squamous cell carcinoma, 45 as adenocarcinoma of lung, 5 as me[x]tastatic tumors, 2 as mesothelioma of pleura, 1 as lymphoma, 1 as paragonimiasis, l as hematoma of lung, 3 as pneumoconiosis, 1 as hamartoma, 5 as inflammatory pseudotumor, 3 as tuberculoma, and 13 without pathologic classification (cancer cells were reported). The total rate of positive diagnosis was 81.6 percent. Among the 125 ones, only 7 suffered pneumothorax due to aspiration. Conclusion  The technique of CTguided transthoracic fineneedle aspiration biopsy is a safe and simple method of medical examination with low cost, few complications and high positive rate.

　　Key  words：  lung; transthoracic fineneedle biopsy; spiral computerized tomography

　　胸部病變復(fù)雜多樣，特別是肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，定性診斷比較困難。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在臨床工作中運(yùn)用日漸廣泛[1]，許多肺內(nèi)或胸膜、胸壁病變能得到及時準(zhǔn)確的診斷，并取得病理學(xué)證據(jù)，為以后的治療打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)?，F(xiàn)在較大的醫(yī)院都采用活檢槍進(jìn)行活檢，收費(fèi)相對較高。我科一直采用細(xì)針抽吸式經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，費(fèi)用低廉，并發(fā)癥少，患者均能接受。如果肺內(nèi)腫塊較大，患者不愿意或不適宜手術(shù)，在穿刺活檢病理證實(shí)后，可以進(jìn)行穿刺消融治療或植入放射性粒子，取得了較好的臨床效果。

　　1  材料和方法

　　1．1  一般資料  選取我院2001年3月—2007年10月共做125例130個病灶經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，術(shù)前部分病例行纖支鏡檢查及查痰均呈陰性。本組男性83例，女性42例，年齡19～78歲，平均年齡54歲。腫塊直徑范圍1．1 cm～12．0 cm，平均為3．8 cm。部分病灶為明確診斷，部分病灶為取得腫瘤的細(xì)胞類型為下一步治療做準(zhǔn)備。

　　1．2  儀器與方法  所有病灶均在東軟螺旋CT掃描機(jī)上操作，使用6～9號(23～20 G)肺穿活檢針。術(shù)前常規(guī)檢查心電圖，測定出、凝血時間、血小板計(jì)數(shù)和凝血酶原時間。

　　排除嚴(yán)重肺氣腫、嚴(yán)重感染、心電圖重度異常等禁忌證；術(shù)前與患者交談，介紹穿刺的必要性和簡要步驟，消除患者的恐懼心理，盡量取得患者的配合，并對患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，讓患者掌握屏氣的要領(lǐng)。根據(jù)術(shù)前的影像資料決定穿刺的體位，常規(guī)采取仰臥位或俯臥位，體表定位用自制的金屬柵條(在膠布上每隔1 cm 粘貼一枚大頭針，共10枚)。對于一些位于肩胛骨遮擋區(qū)域的病變，采取側(cè)臥位等特殊體位；先用低劑量(如120 kV，35 mAs)、寬螺距CT掃描了解腫塊的大小、形態(tài)，盡量選取腫塊距胸壁近的點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，并測量進(jìn)針方向和深度，在條件允許的情況下，盡量采取水平或垂直進(jìn)針，以減小穿刺時對角度估計(jì)的誤差。對于較小的病灶盡量采用薄層掃描。在體表定位后，用龍膽紫標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾，2%的利多卡因局部麻醉，在患者屏息狀態(tài)下將穿刺針穿刺至預(yù)定的深度，CT掃描確認(rèn)針尖位于病灶之內(nèi)后取材。根據(jù)病灶的大小和位置選用不同的活檢針。對于3 cm 以下的遠(yuǎn)離胸膜的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，采用6號(23 G)或7號(22 G)帶內(nèi)芯穿刺針，30 ml 注射器帶負(fù)壓吸引，采用多點(diǎn)、多角度反復(fù)抽吸。>3 cm 的腫塊，及緊貼胸壁的或胸壁本身的病變，采用8號(21 G)或9號(20 G)帶內(nèi)芯穿刺針穿刺，用50 ml 注射器帶負(fù)壓吸引，然后將穿刺抽取的內(nèi)容物推至載玻片上，組織液涂片，揀出組織碎塊用10%甲醛液固定。所有標(biāo)本送病理科做組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查。對于較復(fù)雜的病例，病理科和放射科聯(lián)合讀片，作出后診斷。術(shù)后常規(guī)CT掃描或胸部透視，了解有無氣胸等并發(fā)癥。

　　2  結(jié)果
    
　　本組125例，共穿刺130個腫塊，成功130次，穿刺成功率。102例獲得病理證實(shí)，惡性腫瘤87例，其中鱗癌22例，腺癌45例，轉(zhuǎn)移瘤5例，淋巴瘤l例，胸膜間皮瘤2例，其中1例為局限性惡性胸膜間皮瘤，另1例為良性，13例未做病理分型，只報告查見癌細(xì)胞。良性腫塊15例，肺吸蟲病1例，肺內(nèi)血腫1例，塵肺3例，肺錯構(gòu)瘤1例，炎性假瘤6例，結(jié)核瘤3例，穿刺活檢總確診率為81．6%。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理及隨訪證實(shí)，隨訪時間短5個月，長36個月。23例病理診斷陰性患者，有3例進(jìn)行第2次穿刺，其中1例診斷肺癌；有12例抗感染治療后復(fù)查，7例腫塊縮小，診斷炎性假瘤；對診斷不明確的15例進(jìn)行隨訪觀察，短6月，長3年，其中有7例腫塊長大，并出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，診斷為肺癌；其余8例腫塊縮小或無明顯變化。穿刺后有7例發(fā)生氣胸，其中3例未做特殊處理，5～10 d 后自愈；有4例氣胸量較大(肺組織壓縮約30%～70%)，2例經(jīng)抽氣后肺組織基本復(fù)張，未做特殊處理；另2例經(jīng)閉式引流后恢復(fù)。未發(fā)生肺內(nèi)大出血、針道轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。

　　3  討論
      
　　近年來，螺旋CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)對肺部或胸膜腫塊的診斷及鑒別診斷越來越重要，且準(zhǔn)確率較高，在臨床運(yùn)用日益廣泛?，F(xiàn)在較大型醫(yī)院都采用活檢槍進(jìn)行操作，雖陽性率較高，但是費(fèi)用較昂貴，對經(jīng)濟(jì)較困難地區(qū)的患者是一筆不小的開支，許多患者放棄了檢查，延誤了治療，或采取了錯誤的治療措施。我們采取細(xì)針抽吸活檢術(shù)，費(fèi)用低廉，能為大多數(shù)患者接受。我們在穿刺的過程中采取低劑量、寬螺距掃描，薄層重建的方法，大大降低了掃描的劑量，保護(hù)了患者，同時也保護(hù)了球管。高度懷疑腫瘤而病理呈陰性的患者，如果患者同意可以再次穿刺活檢，不愿意穿刺的，囑患者定期復(fù)查胸片或CT。對于空洞型腫塊或有壞死的腫塊，穿刺時選取空洞壁或腫塊的實(shí)性部分，避免穿刺到壞死組織出現(xiàn)假陰性；術(shù)中穿過胸壁時有明顯的落空感，當(dāng)針尖進(jìn)入腫塊后明顯有阻力，當(dāng)穿刺針達(dá)到預(yù)定的深度未感覺到阻力時，應(yīng)立即停止進(jìn)針，CT掃描了解針尖位置，及時調(diào)整穿刺針的角度及深度；惡性腫塊一般質(zhì)地較硬；良性腫塊特別是炎性假瘤，質(zhì)地較軟。我們穿刺的3例塵肺患者，雙上肺各見一腫塊，周圍多發(fā)纖維化，穿刺時腫塊質(zhì)地較硬，抽出較多泥沙樣及炭末樣物質(zhì)，觸之有沙礫感。對于肩胛骨或肋骨庇護(hù)區(qū)腫塊，采用側(cè)臥位、左右前后斜位，使穿刺靶點(diǎn)距胸壁距離短，進(jìn)針時損傷正常肺組織少；采用雙上肢上抬、雙手合抱于胸前、雙上肢后伸并旋轉(zhuǎn)、改變CT掃描架角度等，避開病灶骨骼庇護(hù)及避免損傷緊鄰的心臟、大血管[2]。  或從上一肋間或下一肋間斜行穿刺，只要把握好穿刺的角度，還是比較容易穿刺。對于雙肺多發(fā)腫塊，如轉(zhuǎn)移瘤、塵肺等，可以左右各選一個較大的及容易穿刺的腫塊進(jìn)行穿刺。穿刺時，一定要等一側(cè)穿刺完成后證實(shí)無氣胸才能穿刺另一側(cè)，以免發(fā)生雙側(cè)氣胸，危及患者生命。
    
　　采用細(xì)針經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的并發(fā)癥較少，常見的是氣胸和少量咯血或痰中帶血，而大咯血、皮下氣腫、針道腫瘤種植、縱隔氣腫和空氣栓塞[3]等幾乎沒有。本組病例未見由穿刺引發(fā)大咯血、肺內(nèi)出血、縱隔及皮下氣腫者，有7例發(fā)生氣胸，氣胸發(fā)生率5．6%，低于文獻(xiàn)報道的10%～30%[4]，其中3例未做特殊處理，5～10 d 后自愈，有4例氣胸量較大(肺組織壓縮約30%～70%)，2例經(jīng)抽氣后肺復(fù)張，另2例經(jīng)胸腔閉式引流后恢復(fù)。有3例患者術(shù)后3 d 內(nèi)出現(xiàn)痰中帶血，未做特殊處理，考慮可能為穿刺時損傷病灶周圍小血管所致。臨床經(jīng)驗(yàn)表明腫塊鄰近胸壁、細(xì)針穿刺、穿刺次數(shù)少者氣胸的發(fā)生率低，一旦取得適當(dāng)組織后即可拔出穿刺針，盡量減少穿刺針在胸腔內(nèi)的停留時間，也可減少氣胸的發(fā)生[5]。術(shù)前詳細(xì)閱讀患者的影像資料，盡量避開肺大泡及局限性肺氣腫。在穿刺的過程中除屏氣時囑患者平靜呼吸，切忌咳嗽，盡量保持體位一致。操作輕柔、細(xì)致，切忌粗暴，可有效地減少或避免氣胸的發(fā)生。氣胸可在操作后立即或1 h  內(nèi)出現(xiàn)，1h后再檢查意義不大，故在穿刺后立即CT掃描或透視，觀察1 h 后無氣胸方可離開。囑患者術(shù)后24 h 盡量臥床，不宜劇烈活動；平靜呼吸，避免劇烈咳嗽，有心慌氣促或甲、唇發(fā)紺等情況時，應(yīng)馬上到醫(yī)院就診。對于一些腫塊較大，不適宜手術(shù)的患者，在經(jīng)皮肺穿刺活檢病理證實(shí)是惡性腫瘤后，沿穿刺的角度和方向，注入無水乙醇與碘油的混合液，或置入125I放射性粒子，取得了較好的臨床效果。對于離心臟及大血管、肺門較近的病灶，應(yīng)先進(jìn)行增強(qiáng)掃描，了解腫塊與毗鄰心臟及血管的關(guān)系，以免肺門較近的病灶，應(yīng)先進(jìn)行增強(qiáng)掃描，了解腫塊與毗鄰心臟及血管的關(guān)系，以免誤穿心臟或血管。   
    
　　總之，經(jīng)胸片、CT或MRI檢查難以定性的肺內(nèi)或胸壁腫塊，螺旋CT引導(dǎo)下細(xì)針經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種微創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確的檢查方法，操作簡便，費(fèi)用低廉，并發(fā)癥少，能為大多數(shù)患者接受，對于臨床定性診斷及治療有極大的幫助。

【參考文獻(xiàn)】
  　　[1] Caeta M，Russi EG，La Spada F，et al．Small bronchogenic carcinomas presenting as solitary pulmonary nodules.Dioptic approach guided by CTpositive bronchus sign[J]．Chest,1992,102(4):1167-1170．

　　[2] 文 星，晏正光，邸 瑋，等．特殊體位在CT導(dǎo)引經(jīng)皮肺穿活檢術(shù)的臨床引用研究[J]．臨床軍醫(yī)雜志，2006，34(5)：590-592．

　　[3] Yeow KM，See LC，Lui K W，et al．Risk factorsfor pneumothorax and bleeding after CTguided percutaneous coaxial cutting needle biopsy of lung lesions[J]．J Vasc Interv Radiol,2001,12(11);1305-1312．

　　[4] 李成州，張電波，劉士遠(yuǎn)，等．直徑<3 cm 肺部結(jié)節(jié)的CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢[J]．臨床放射學(xué)雜志，1999，18(7)：427-430．

　　[5] 鐘 淘，于紅光，王 勇，等．CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿活檢術(shù)后氣胸發(fā)生率的相關(guān)因素的分析[J]．中華放射學(xué)雜志，2007，41(11)：1232-1236．