先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎的個(gè)體化治療

　　【摘要】目的：探討先天性心臟病(CHD)合并感染性心內(nèi)膜炎(IE) 的個(gè)體化治療。方法：本組病例共73例，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、栓塞等;血培養(yǎng)及贅生物培養(yǎng)陽(yáng)性17例(23.3%)，以草綠色鏈球菌居多，病原體菌種呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)。超聲心動(dòng)圖檢查陽(yáng)性率83.6%(61例)。病灶分布以主動(dòng)脈瓣病變(33例)，二尖瓣病變(21)例為多。所有患者均經(jīng)外科手術(shù)清除感染病灶及贅生物，并相應(yīng)糾治瓣膜病變和心臟畸形。其中擇期手術(shù)54例(74.0%)，急診手術(shù)19例(26.0%)。血培養(yǎng)陽(yáng)性病例應(yīng)用大劑量敏感廣譜抗生素4～8周。結(jié)果：本組無(wú)手術(shù)死亡，均經(jīng)手術(shù)及抗生素治療后臨床出院。術(shù)后隨訪(fǎng)心功能改善，僅1例1年后心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)。結(jié)論：大劑量敏感廣譜抗生素治療與積極的相應(yīng)外科治療相結(jié)合的個(gè)體化處理是治療先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎的重要手段，對(duì)提高存活率、降低病死率有著重要的意義。
　　【關(guān)鍵詞】 心臟缺損，先天性; 心內(nèi)膜炎，細(xì)菌性; 心臟外科手術(shù)

　　Abstract：ob[x]jective： To investigate individualized treatment of infective endocarditis (IE) in patients with congenital heart disease (CHD). Methods：A total of 73 cases were enrolled in the present study， and their main symptoms were fever， anemia， and embolism; blood culture and vegetation cultivation were positive in 17(23.3%) cases. Positive rate of echocardiography was 83.6%(61 cases). Infective focus mainly distributed on aortic valve lesion(33 cases)， mitral lesion(21 cases). Infective focus and vegetations were cleaned and valve lesions and cardiac abnormalities were corrected by operation in all patients， including 54(74.0%) cases of selective operation and 19(26.0%) cases of emergency operation. Among cases with positive blood culture， the most common pathogen was viridans streptococcus and species of pathogen were diverse;high dose of sensitive combine antibiotics for 4～8 weeks were applied.Results：There was no operative death and all cases recovered and discharged after operation and treatment with antibiotics. During follow-up， cardiac function improved， only one case recurred endocarditis after one year.Conclusion： Individualized treatment with sensitive broad-spectrum antibiotics combined corresponding operation plays an important role in patients with congenital heart disease complicated infective endocarditis，it may increase survival rate and reduce mortality rate.

　　Key words： Heart defects， congenital; Endocarditis， bacterial; Cardiac surgical procedures

　　感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE) 是嚴(yán)重威脅患者生命的常見(jiàn)心血管病之一，由細(xì)菌等微生物感染心內(nèi)膜所致;易累及心瓣膜，其特征性病理?yè)p傷為贅生物形成。近年來(lái)，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用和介入性診治技術(shù)的開(kāi)展，先天性心臟病(CHD)合并IE患者顯著增多[1]，其病原學(xué)也發(fā)生了較大變化，菌種呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)，因此，藥物治療方法及手術(shù)治療方案不能一概而論，抗感染、手術(shù)方案及治療并發(fā)癥應(yīng)個(gè)體化。1997年1月～2009年12月我科收治73例CHD合并IE患者，采用個(gè)體化治療方案，療效尚滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。
　　1　資料與方法
　　1.1　一般資料
　　本組73例，其中男54例，女19例;年齡5～52，(38.4±12.5)歲。對(duì)于發(fā)熱2周以上，無(wú)其他部位感染征象者，結(jié)合超聲心動(dòng)圖提示的心內(nèi)膜贅生物或瓣膜穿孔等，即可考慮為IE。本組術(shù)前均有畏寒、發(fā)熱史，并有不同程度貧血和血沉加快。入院時(shí)發(fā)熱超過(guò)2周48例(65.8%)，貧血31例(42.5%)，臟器栓塞12例(16.4%);原有CHD疾病種類(lèi)：先天性主動(dòng)脈瓣葉畸形29例(39.7%)，單純室間隔缺損21例(28.8%)，先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄10例(13.7%)，室間隔缺損合并主動(dòng)脈竇瘤破裂4例(5.5%)，法洛四聯(lián)癥3 例(4.1%)，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例(4.1%)，Ebstein畸形2 例(2.7%)，房室間隔缺損1例(1.4%)。病灶分布：原發(fā)性IE可發(fā)生于心臟的各個(gè)瓣膜，主動(dòng)脈瓣病變多，有33例(45.2%)，其次是二尖瓣病變21例(28.8%)，再次是聯(lián)合瓣膜病變10例(13.7%)，肺動(dòng)脈瓣病變6例(8.2%)，單純?nèi)獍瓴∽?例(4.1%)。胸片缺乏特異性，心胸比例0.46～0.79。術(shù)前均行3次以上血培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽(yáng)性率13.7%(10例)，心臟超聲心動(dòng)圖檢查陽(yáng)性率為83.6% (61例)。術(shù)前紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)19例。入院前已經(jīng)過(guò)抗炎癥治療56例(76.7%)。術(shù)中對(duì)贅生物全部進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)中贅生物血培養(yǎng)陽(yáng)性率7例(9.6%)，術(shù)前血培養(yǎng)及術(shù)中贅生物細(xì)菌培養(yǎng)總陽(yáng)性率23.3%(17例)。菌種分布以草綠色鏈球菌為主，其次為金黃色葡萄球菌、腸球菌和口腔鏈球菌。
　　1.2　圍術(shù)期處理
　　除加強(qiáng)心肺功能及全身狀況支持外，強(qiáng)調(diào)術(shù)后感染復(fù)發(fā)的有效控制。對(duì)心肺功能的支持強(qiáng)調(diào)良好的術(shù)前準(zhǔn)備、合理把握手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中超濾、術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間和維持良好的循環(huán)功能。本組患者入院前已經(jīng)過(guò)抗炎癥治療56例(76.7%)，從入院后應(yīng)用抗生素治療到手術(shù)的時(shí)間為(7.0±2.3)d。19例(26.0%)患者持續(xù)高熱， 炎癥處于活動(dòng)期，抗生素不能控制感染、栓塞及心功能改善甚微，嚴(yán)重左心功能衰竭，超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣和/或二尖瓣贅生物伴嚴(yán)重關(guān)閉不全，為之施行急診手術(shù)。術(shù)中切除病變，作常規(guī)致病菌培養(yǎng)，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)，聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素4～8周，避免感染復(fù)發(fā)，必要時(shí)聯(lián)合抗真菌藥物;在抗感染同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，間斷少量輸新鮮血、血漿、白蛋白等;根據(jù)病情積極應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物，加強(qiáng)對(duì)心功能的支持。
　　1.3　手術(shù)方法

　　手術(shù)均在全麻下中度低溫體外循環(huán)、心臟停搏下進(jìn)行。心肌保護(hù)采用溫血誘導(dǎo)、術(shù)中間斷冷血補(bǔ)充灌注、終末溫血復(fù)蘇方法。術(shù)中首先糾正基礎(chǔ)原發(fā)心臟畸形，包括主動(dòng)脈瓣下狹窄剔除、室間隔缺損修補(bǔ)、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎等，然后根據(jù)病變累及范圍行心瓣膜置換術(shù)或成形術(shù)。主動(dòng)脈瓣葉畸形、主動(dòng)脈瓣下狹窄、室間隔缺損合并主動(dòng)脈竇瘤破裂導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣IE行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)30例，Ross手術(shù)3例。室間隔缺損、室間隔缺損合并主動(dòng)脈竇瘤破裂、房室間隔缺損導(dǎo)致二尖瓣IE的21例患者中，二尖瓣成形術(shù)5例，二尖瓣置換術(shù)16例。室間隔缺損、室間隔缺損合并主動(dòng)脈竇瘤破裂引起主動(dòng)脈瓣、二尖瓣IE而行雙瓣膜置換術(shù)10例。法洛四聯(lián)癥引起肺動(dòng)脈瓣IE 3例，行單瓣法做肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)2例，肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)1例。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣IE 3例中，2例行肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)，1例同期行主動(dòng)脈弓置換。Ebstein畸形、室間隔缺損導(dǎo)致三尖瓣IE 3例，均行三尖瓣置換術(shù)。瓣膜損害主要表現(xiàn)為瓣葉腐蝕、穿孔、侵犯瓣周組織。贅生物多為多發(fā)性，粟粒樣，大小不等。手術(shù)時(shí)仔細(xì)清除贅生物和炎性侵及破壞的病變組織， 鄰近的壞死組織及膿腫，然后用10%碘伏涂擦患處，再用敏感抗生素溶液浸泡人工瓣膜。
　　2　結(jié)　果
　　本組無(wú)手術(shù)死亡。 本組藥物敏感試驗(yàn)示頭孢哌酮-舒巴坦鈉敏感11例(64.7%)，萬(wàn)古霉素敏感14例(82.4%)，阿米卡星7例(41.2%)，但對(duì)萬(wàn)古霉素+阿米卡星聯(lián)合用藥的敏感是17例()。本組施行心瓣膜成形術(shù)7例，Ross手術(shù)3例，心瓣膜置換術(shù)63例，其中生物瓣置換17例，機(jī)械瓣置換46例。1例因主動(dòng)脈瓣瓣周漏再次行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。除1例二尖瓣置換術(shù)后1年再次發(fā)生IE拒絕手術(shù)治療外，其余72例患者感染及心衰均控制，體溫正常出院，隨訪(fǎng)1年心功能均恢復(fù)I～I(xiàn)I級(jí)，未發(fā)現(xiàn)有感染性心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)病例。
　　3　討　論
　　近年來(lái)IE的發(fā)病率逐年升高，在基礎(chǔ)疾病中風(fēng)濕性心臟病所占的比例逐漸下降，而CHD的比例卻逐年增加。恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式選擇、并發(fā)癥的處理及全身支持治療也是改善IE預(yù)后的關(guān)鍵[2,3]。由于IE感染源及所致后果的復(fù)雜性，藥物治療方法及手術(shù)治療方案不能一概而論，而應(yīng)將抗感染、手術(shù)改善血流動(dòng)力學(xué)、祛除病灶及治療并發(fā)癥靈活運(yùn)用，采用個(gè)體化綜合處理方案。
　　診斷個(gè)體化：IE患者的臨床表現(xiàn)多不典型， 大量抗生素的應(yīng)用，致病菌的變異，采血時(shí)間、次數(shù)、血量等的關(guān)系，血培養(yǎng)陽(yáng)性率并不高，給早期診斷和治療帶來(lái)了困難，但血培養(yǎng)陰性并不能排除本病， 本組術(shù)前血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為13.7%，術(shù)中贅生物血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為9.6%。超聲心動(dòng)圖作為現(xiàn)代的主要診斷方法已逐漸成為診斷IE的主要依據(jù)，心內(nèi)膜贅生物為其特征性病變，一般認(rèn)為>3 mm時(shí)超聲能探及，超聲心動(dòng)圖不僅能明確贅生物的位置及性質(zhì)，有無(wú)瓣葉穿孔、瓣膜關(guān)閉不全、腱索或乳頭肌斷裂等心臟結(jié)構(gòu)的改變，還能了解心功能的狀況。心內(nèi)基礎(chǔ)病變?cè)斐僧惓５姆至?、湍流是并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎常見(jiàn)的病變基礎(chǔ)[4]。本組術(shù)前超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性率高達(dá)83.6%。所以，凡CHD患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱并持續(xù)2周以上，伴白細(xì)胞明顯升高，均應(yīng)高度懷疑CHD合并IE。IE易致難以糾正的充血性心力衰竭，因而應(yīng)早期診斷，及時(shí)治療。
　　抗生素應(yīng)用個(gè)體化：本組顯示感染細(xì)菌主要為鏈球菌，可能與本組選擇的病例僅為CHD合并IE，所有原發(fā)性以及院內(nèi)感染導(dǎo)致的IE已被排除在外有關(guān)。術(shù)中局部抗生素溶液或碘伏溶液沖洗，是控制感染、降低再感染率的關(guān)鍵;術(shù)后根據(jù)血及贅生物細(xì)菌培養(yǎng)的藥敏實(shí)驗(yàn)，聯(lián)合應(yīng)用大劑量的廣譜殺菌抗生素4～8周，注意特殊細(xì)菌、真菌及耐藥菌株;控制既有感染或再感染，可明顯降低患者的病死率，改善患者的預(yù)后[5]。本組血培養(yǎng)及微生物培養(yǎng)陽(yáng)性例數(shù)共計(jì)17例，其中對(duì)萬(wàn)古霉素+阿米卡星聯(lián)合用藥的敏感是17例()。因此，臨床上我們對(duì)血液及贅生物細(xì)菌培養(yǎng)陰性的此類(lèi)患者常規(guī)應(yīng)用萬(wàn)古霉素+阿米卡星，取得了較好的效果。
　　手術(shù)時(shí)機(jī)：個(gè)體化近年學(xué)者主張IE在抗感染的同時(shí)積極行外科手術(shù)治療，認(rèn)為早期手術(shù)可預(yù)防瓣葉的毀損，防止贅生物的形成、脫落栓塞和保護(hù)左心室功能，減少了抗生素的應(yīng)用以及長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素引起的菌群失調(diào)。過(guò)分強(qiáng)調(diào)感染的控制和心功能改善，可能延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，以致失去治療機(jī)會(huì)。對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)視心功能變化的狀態(tài)進(jìn)行，應(yīng)用抗生素治療時(shí)間只能作為一個(gè)參考因素[6]。本組患者從入院后應(yīng)用抗生素治療到手術(shù)的時(shí)間為(7.0±2.3)d，我們認(rèn)為一旦CHD合并IE的診斷確定，特別是出現(xiàn)中度以上瓣膜返流，為避免心功能的進(jìn)一步惡化以及IE相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)盡早手術(shù)治療，而不必等待長(zhǎng)時(shí)間的抗炎治療，只有在原發(fā)病消除、感染灶清除后抗炎治療才更為有效。本組19例患者持續(xù)高熱，嚴(yán)重左心功能衰竭，超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣和/或二尖瓣贅生物伴嚴(yán)重關(guān)閉不全，急診手術(shù)切除感染瓣膜，行心瓣膜置換術(shù)，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素治療3個(gè)月，治愈出院。
　　手術(shù)技術(shù)個(gè)體化：術(shù)前、術(shù)中應(yīng)仔細(xì)了解和探查受累心臟瓣膜、瓣周和瓣下病變、贅生物大小、附著部位及是否合并心內(nèi)其他畸形。手術(shù)原則是術(shù)中清除感染病灶，同期矯治心臟畸形，修復(fù)或重建瓣膜，力爭(zhēng)使瓣膜功能及損壞的心血管腔得到完善的整復(fù)[7]。清除病灶后，0.5%碘伏液消毒并反復(fù)沖洗后根據(jù)病變嚴(yán)重程度決定術(shù)式。左心系統(tǒng)瓣膜感染，尤其主動(dòng)脈瓣膜，承受壓力大，病變一般較重，細(xì)菌不但侵犯瓣葉，而且易累及瓣環(huán)及鄰近組織，發(fā)生瓣周膿腫，清除感染灶后，往往需置換瓣膜;二尖瓣病變可行修補(bǔ)術(shù)或置換瓣膜。右心系統(tǒng)心內(nèi)膜炎，包括三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣，手術(shù)清除感染灶后，右心系統(tǒng)壓力低，可行瓣葉修補(bǔ)術(shù)或切除病變瓣膜后，應(yīng)用自體心包片做成形術(shù)，矯治瓣膜關(guān)閉不全[8]。本組主動(dòng)脈瓣瓣周膿腫4例，切除病變瓣膜后清除瓣周膿腔，以免殘留物發(fā)生栓塞，將膿腔遺留的組織缺損間斷褥式縫合修補(bǔ)，如果膿腔造成的缺損面積超過(guò)1cm2則應(yīng)用自體心包補(bǔ)片修補(bǔ)創(chuàng)面。本組因主動(dòng)脈瓣葉畸形、主動(dòng)脈瓣下狹窄、室間隔缺損合并主動(dòng)脈竇瘤破裂導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣IE需單純主動(dòng)脈瓣置換，或在二尖瓣置換同時(shí)行主動(dòng)脈瓣手術(shù)共43例(58.9%)，因室間隔缺損、室間隔缺損合并主動(dòng)脈竇瘤破裂導(dǎo)致二尖瓣IE需單純二尖瓣置換或主動(dòng)脈瓣置換同時(shí)行二尖瓣置換共26例(35.6%)，顯示先天性主動(dòng)脈瓣葉畸形、主動(dòng)脈瓣下狹窄、室間隔缺損是引起心內(nèi)膜炎的主要基礎(chǔ)疾病。本組施行心瓣膜置換術(shù)63例(86.3%)，心瓣膜成形術(shù)7例(9.6%)，心瓣膜成形術(shù)的比例明顯低于國(guó)內(nèi)外同類(lèi)報(bào)道，這可能與選擇的病例有關(guān)。CHD合并IE因長(zhǎng)期血液湍流沖擊，心臟瓣膜結(jié)構(gòu)破壞范圍較大，特別是感染累及主動(dòng)脈瓣葉而使成形極為困難時(shí)行瓣膜置換術(shù)。7例感染累及二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣，因瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)損毀面積局限，或少量贅生物附著于瓣膜邊緣，僅有瓣葉水腫而無(wú)結(jié)構(gòu)性損壞，行成形手術(shù)或僅刮除表面贅生物處理。