多發(fā)傷伴四肢骨折104例急救與早期手術(shù)治療

　　作者：肖琳,王芹 作者單位：湖北省天門(mén)市第三人民醫(yī)院骨外科,431700

　　【摘要】 目的 探討研究對(duì)多發(fā)傷伴四肢骨折患者的急救措施與早期手術(shù)療法。方法 選取我院多發(fā)傷伴四肢骨折患者104例，先行生命搶救措施后，盡可能行早期手術(shù)治療，觀察患者的手術(shù)治療效果。結(jié)果 本組104例中，治愈出院者76例;救治無(wú)效死亡27例;1例患者需長(zhǎng)期住院維持生命，總存活率為74.04%。隨訪其中72例出院患者1-3年，骨折愈合良好者50例，伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙者15例，延遲愈合者5例，感染2例。結(jié)論 對(duì)多發(fā)傷伴有四肢骨折患者在行生命搶救之后，立即行骨折手術(shù)治療，可以提高患者生存率，降低致殘率，改善患者預(yù)后生活質(zhì)量。
　　【關(guān)鍵詞】多發(fā)傷,四肢骨折,急救,早期手術(shù)

　　多發(fā)傷傷情嚴(yán)重，常危及患者生命。多發(fā)傷的搶救存在一小時(shí)黃金救治時(shí)間，急救措施越快越好[1]。但臨床上對(duì)于多發(fā)傷合并四肢骨折患者的骨折手術(shù)時(shí)間存在較大的分歧，傳統(tǒng)治療以保守治療為主，其主張等到患者傷情穩(wěn)定后再行骨折治療;隨著醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷理論的深入研究，近些年來(lái)，不少臨床學(xué)者提倡早期行骨折手術(shù)治療，幫助改善患者預(yù)后。為此，筆者選取我院2008年1月-2010年1月救治的104例多發(fā)傷合并四肢骨折患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其急救與早期骨折手術(shù)的意義，現(xiàn)敘述如下。
　　1.資料與方法
　　1.1一般資料
　　本組患者104例，男59例，女45例。年齡15-75歲，平均年齡32.4歲。多發(fā)傷原因均為意外事故所致，所有患者伴有一處或多處嚴(yán)重的四肢骨折，分為閉合性骨折和開(kāi)放性骨折，其中開(kāi)放性骨折57例。
　　1.2急救與手術(shù)治療
　　時(shí)間快速的行合理的院前急救措施，盡力確保傷者氣道、呼吸和循環(huán)功能的維持，做一些基本的生命支持急救措施?，F(xiàn)場(chǎng)處理時(shí)間應(yīng)控制在10分鐘以?xún)?nèi)，穩(wěn)定病情后快速轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院急診室進(jìn)行綜合搶救。先行抗休克治療，若不能糾正患者休克癥狀，待病情相對(duì)穩(wěn)定后，抗休克與各項(xiàng)手術(shù)檢查同時(shí)進(jìn)行。急救過(guò)程以保住患者性命為目的，首要的是控制損傷，要迅速止血，清除顱腦內(nèi)血腫，行胸腹檢查術(shù)，檢查各器官臟器的損傷情況，并根據(jù)患者的具體情況，依次進(jìn)行各臟器修補(bǔ)手術(shù)。臟器修補(bǔ)術(shù)之后或同時(shí)行骨折手術(shù)，對(duì)開(kāi)放性骨折患者先清理傷口。骨折手術(shù)治療方法有：鋼板螺絲釘固定、角鋼板固定、髓內(nèi)釘固定、外固定架固定等。對(duì)顱腦及內(nèi)臟發(fā)生嚴(yán)重器質(zhì)性損傷的患者，在多發(fā)傷進(jìn)行急救之后，待患者血壓平穩(wěn)，各項(xiàng)生命體征相對(duì)穩(wěn)定時(shí)再行骨折手術(shù)。所有手術(shù)均在24-72小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后轉(zhuǎn)移至ICU病房。
　　1.3術(shù)后觀察與隨訪
　　術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命指征，如體溫、體內(nèi)平衡、凝血功能等，并給予積極的藥物治療。
　　獲得隨訪72例，隨訪1-3年，記錄患者出院后骨損傷的康復(fù)情況。
　　2.結(jié)果

　　本組104例中，治愈出院者76例;1例患者需長(zhǎng)期住院維持生命;救治無(wú)效死亡27例，死亡原因：11例顱腦損傷死亡，3例心臟破裂死亡，2例胸腹腔臟器破裂死亡，2例因開(kāi)放性骨折失血過(guò)多死亡，9例術(shù)后因器官功能衰竭或嚴(yán)重感染死亡。總存活率為74.04%。
　　隨訪其中72例出院患者1-3年，骨折愈合良好者50例，伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙者15例，延遲愈合者5例，感染2例，整體預(yù)后較好。
　　3.討論

　　多發(fā)傷是指由于同一因素導(dǎo)致兩種或兩種以上的嚴(yán)重?fù)p傷[2]。多發(fā)傷大多是由高能量的創(chuàng)傷如車(chē)禍、爆炸等引起的，傷情嚴(yán)重，伴有顱腦損傷、多臟器損傷和大出血，常合并四肢骨折，并發(fā)率、致死率和致殘率高。多發(fā)傷正逐年增多，提高多發(fā)傷患者的生存率，改善患者預(yù)后，是我們醫(yī)務(wù)工作者面臨的重大挑戰(zhàn)。
　　多發(fā)傷傷情嚴(yán)重，搶救時(shí)間與速度是其救治成功與否的關(guān)鍵。臨床上對(duì)多發(fā)傷急救提出了“黃金時(shí)間”的概念，“黃金時(shí)間”是指創(chuàng)傷發(fā)生到行確定性手術(shù)的時(shí)間，包括緊急呼叫、現(xiàn)場(chǎng)搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)至急診室、急救手術(shù)治療等，其“理想”時(shí)間是1小時(shí)[3]。多發(fā)傷傷情復(fù)雜，需要多學(xué)科綜合急診救治，可能因強(qiáng)調(diào)急救而出現(xiàn)漏診、延誤治療的現(xiàn)象，后果嚴(yán)重。多發(fā)傷的急救是外科醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)，急救時(shí)應(yīng)有清晰的思路進(jìn)行各項(xiàng)系統(tǒng)的檢查，判斷患者神經(jīng)系統(tǒng)及其功能的損傷、全身暴露檢查各臟器的損傷、檢查全身各處骨折情況等。檢查步驟可大致遵循循環(huán)系統(tǒng)、呼吸、動(dòng)脈、神經(jīng)、頭部、胸部、腹部、脊柱脊髓、骨盆、四肢等，以免漏診。
　　本次研究中，多發(fā)傷伴四肢骨折的死亡率高達(dá)25.96%。大體原因分析如下：(1)搶救不及時(shí)。創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)間與醫(yī)務(wù)人員達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間太長(zhǎng)，傷者可能因出血過(guò)多，或臟器破損時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而延誤了佳治療的黃金時(shí)間。急診醫(yī)生專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)或臨床經(jīng)驗(yàn)不足，不能快速準(zhǔn)確的行救治手術(shù)，或因漏診而耽誤了治療。(2)受傷部位多且傷情嚴(yán)重。據(jù)報(bào)道，多發(fā)傷并發(fā)顱腦損傷的機(jī)率高達(dá)60%，可引發(fā)休克，造成嚴(yán)重的生理功能紊亂。多發(fā)傷伴有四肢骨折、胸腹部各臟器的破裂的發(fā)生機(jī)率也很高，可引起大出血，導(dǎo)致患者失血過(guò)多而死。(3)術(shù)后預(yù)后不良。在經(jīng)歷身體多處損傷、大出血、休克等，并進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)修復(fù)之后，患者的生理功能和機(jī)體代謝功能可能?chē)?yán)重失調(diào)，易出現(xiàn)致死性的低溫、酸中毒以及凝血功能障礙，患者機(jī)體各器官功能衰竭或引發(fā)嚴(yán)重感染死亡。
　　目前，臨床上對(duì)多發(fā)傷伴四肢骨折患者行骨折手術(shù)的佳時(shí)間并沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論[4]。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在各臟器傷勢(shì)修復(fù)良好，生命體征穩(wěn)定后再進(jìn)行骨折手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。筆者認(rèn)為，早期行骨折手術(shù)對(duì)患者更有利。首先，早期行骨折手術(shù)可以盡早清理骨折受創(chuàng)面，有效制止出血，防止創(chuàng)口細(xì)菌滋生，減少感染的發(fā)生率。其次，及早復(fù)位與固定，可減輕患者痛苦，有利于其他損傷的治療與恢復(fù)。后，若等傷情穩(wěn)定后再行骨折手術(shù)，隨著時(shí)間的推移骨折端存在很多的不穩(wěn)定因素，可能出現(xiàn)骨折端供血不足，局部軟組織損傷等，影響術(shù)后愈合，引起預(yù)后不良，致死率及致殘率高。
　　綜上所述，多發(fā)傷伴四肢骨折患者的搶救應(yīng)做到爭(zhēng)分奪秒，快速、安全的為患者進(jìn)行各項(xiàng)急救措施，同時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對(duì)多發(fā)傷伴四肢骨折進(jìn)行更加深入的研究，建立更好更完善的手術(shù)救治方法，減少死亡率。
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