超聲二維斑點追蹤成像技術(shù)評價縮窄性心包炎患者

         縮窄性心包炎(constrictive pericarditis，CP)是指心臟被增厚的致密鈣化、纖維化心包所繞，而使心臟舒張期充盈受限，隨病程進展會使心功能逐漸減退，進而造成全身循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響了患者的生括重量[Ⅲ。目前臨床上對其治療多采用心包剝脫的手術(shù)治療方案，準(zhǔn)確的評估CP患者手術(shù)前后的心臟功能蔣更有益于對CP手術(shù)效果的評價、手術(shù)時機及方式的選擇，以往的研究多應(yīng)用組織多普勒技術(shù)測量二尖瓣環(huán)縱向運動速度以評估CP患者心臟的運動功能，心臟的運動不僅僅為縱向，還包括徑向及圓周方向的運動，二維斑點追蹤技術(shù)不依賴于組織多普勒原理，不受取樣角度的限制，操作簡單可重復(fù)性好的特點，更能反映心肌組織的空間運動能力。本研究擬應(yīng)用二維斑點追蹤技術(shù)定量評價CP患者術(shù)后左室功能的改變情況，以期為臨床準(zhǔn)確評估手術(shù)效果提供參考。

         資料與方法

         1研究對象

         選自2010年9月至2013年3月于我院就診的經(jīng)超聲、CT、MRI及心包穿刺等各種檢查方法診斷為CP，且擬行手術(shù)治療的患者20例，男14例，女6例，年齡8-69歲，平均(3 6±18)歲。il例CP患者既往有結(jié)核病史，1倒合并有房間隔缺損；經(jīng)手術(shù)后病理結(jié)果證實7例為結(jié)核性CP，其余13例病理結(jié)果均為慢性炎性改變、纖維組織增生、玻璃樣變及鈣化等。 2儀器與方法 選用GE vivid 7或GE vivid E9超聲顯像儀M3S探頭或M5S探頭，頻率l 7-3. 4 MHz?；颊咦髠?cè)臥位平靜呼吸，同步顯示胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖，行常規(guī)超聲心動圖檢查，調(diào)整幀頻為50-90幀is，使超聲二維圖形質(zhì)量達到佳狀態(tài)時，采集并存儲胸骨旁長軸切面觀、心尖二腔心、心尖四腔心、心尖左室長軸切面觀及二尖瓣、乳頭肌、心尖水平左室短軸觀連續(xù)3個心動周期，應(yīng)用頻譜多普勒測量二尖瓣口舒張期早期和晚期峰值血流速度。導(dǎo)人EchoPac工作站，啟用Q-analysis軟件，選取圖像質(zhì)量較好的心動周期，調(diào)整圖像盡量使心內(nèi)膜面顯示清晰，手動勾畫內(nèi)膜面，系統(tǒng)自動生成感興趣區(qū)，手動調(diào)整感興趣區(qū)使其與所觀察心肌厚度相一致，軟件自動跟蹤心肌在各心動周期內(nèi)的空間運動，心尖位長軸方向可分為18節(jié)段，短軸方向可分為16節(jié)段，系統(tǒng)自動生成室壁各節(jié)段的應(yīng)變曲線，記錄心臟長軸方向各切面觀的總體縱向應(yīng)變值，計算短軸各水平切面的平均應(yīng)變值，于胸骨旁左心長軸切面及四腔心切面測量心臟各個腔室徑線太小，應(yīng)用雙平面Simpson法測定左心室射血分?jǐn)?shù)，作為評估指標(biāo)。 術(shù)后1個月重復(fù)上述檢查及測量。 3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15. 0統(tǒng)汁軟件，所有計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，CP患者手術(shù)前后參數(shù)對比采取配對t檢驗，以P<O. Oo為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

         結(jié) 果 
         1. 常規(guī)超聲心動圖測量結(jié)果比較 發(fā)現(xiàn)CP患者手術(shù)后左室擴大，左房及右房有不同程度縮小，左室射血分?jǐn)?shù)增高，二尖瓣口舒張早期血流速度明顯增加（表1）。

         2.二維斑點追蹤技術(shù)分析結(jié)果示
         (l) CP患者術(shù)后心尖四腔心、二腔心觀總體縱向應(yīng)變明顯升高（圖1-2），差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；心尖左室長軸觀總體縱向應(yīng)變呈升高趨勢（表2）。

         (2) CP患者術(shù)后二尖瓣環(huán)水平總圓周應(yīng)變明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，心失水平左室短軸觀及乳頭肌水平左室短軸觀總圓周應(yīng)變呈升高趨勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。 　　
討 論

         CP是多種心包炎疾病的終結(jié)果，以往研究多認(rèn)為CP病變主要在于心包，心肌運動功能正常，實際上由于病變心包慢性炎癥，長期包繞及鈣化刺損傷所致的心肌細(xì)胞萎縮。

         2]，冠狀動脈受壓導(dǎo)致的血流量減少n均會使心肌細(xì)胞受損而影響心臟的功能。CP行之有效的治療方法為心包剝脫手術(shù)，但術(shù)中分離病變心包與心肌組織叫亦可能造成心肌損傷，因此對CP患者手術(shù)前后心臟功能的評估有助于手術(shù)效果及患者恢復(fù)情況的評估。

         1．二維及多普勒超聲心動圖比較
         本研究20例CP患者超聲均發(fā)現(xiàn)心包明顯增厚，回聲增強，雙心房增大，心窒趨?。议g隔異常運動（舒張期向左心室內(nèi)擺動并即刻彈向右心室），12例可見鈣化強回聲，20例心臟周邊可見低回聲帶，6例超聲圖像呈典型的“葫蘆狀”．M型超聲可見室間隔在舒張早期有“V”形切跡，下腔靜脈擴張且深吸氣時內(nèi)徑縮小不明顯Ⅲ，符合CP超聲聲像圖改變。對CP患者手術(shù)前后心臟各個腔室內(nèi)徑對比分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前擴大的左、右心房均有不同程度的縮小，而左室則有不同程度的擴大，究其原因可能為手術(shù)切除了病變的心包，解除了心室舒張期擴張的限制，而使其舒張朱期容量增大，內(nèi)徑增加，心室射血分?jǐn)?shù)提高，同時降低了舒張末壓，進而使心窒更易于充盈，心房的血液更容易、更快速的進人心室，二尖瓣口舒張早期血流速度E峰明顯增大，心臟腔室形態(tài)及大小逐漸趨于正常重構(gòu)。

         2.超聲斑點追蹤技術(shù)分析比較 本研究應(yīng)用二維應(yīng)變技術(shù)發(fā)現(xiàn)：(l)心尖位四腔心、二腔心切面左室總體縱向應(yīng)變明顯升高，CP患者術(shù)后解除了僵硬、增厚的病變心包的粘連限制，心臟的舒張功能增強，舒張束期的容量增大，心肌縱向總體運動功能增強，但心尖部左室長軸切面應(yīng)變呈升高趨勢的原因可能是納入本研究的CP患者多行部分心包切除術(shù)，手術(shù)時心臟后壁的心包并未切除或部分切除，雖然前間隔應(yīng)變墻加，但由于后壁粘連仍然存在，使該切面心臟總體縱向應(yīng)變較四腔心及兩腔心切面增加幅度小，故無統(tǒng)計學(xué)差異。

         (2)術(shù)后短軸各水平四面徑向應(yīng)變改變不明顯。徑向應(yīng)變反映了左室短軸心外膜至心內(nèi)膜方向室壁的增厚程度，主要由心內(nèi)膜纖維決定，與左室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性好，在急性心肌缺血時先出現(xiàn)異常，可以較圓周應(yīng)變更早更敏感的檢測出內(nèi)膜心肌缺血所致的心肌收縮異常，但對于外層心肌病變的靈敏度較差。EmiLsson等人研究表明左室心肌外層徑向運動在基底段高，中間段低，Sengupta等人對正常人、CP患者及限制性心肌病患者的研究亦表明三組心尖段與中間段左室峰值徑向應(yīng)變無差別，但CP組基底段徑向應(yīng)變低于正常組與RCM組，心包切除術(shù)后左室中間段，基底段徑向應(yīng)變減低。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后CP患者左室短軸徑向應(yīng)變在基底水平、乳頭肌水平及心尖水平變化均不明顯，考慮可能為在CP時，內(nèi)層心肌受損不明顯，同時患者術(shù)后恢復(fù)時問短也可能是心包切除術(shù)后徑向運動功能改善不明顯的原因。 圓周應(yīng)變?yōu)樾募≡趫A周方向的拉伸或縮短，主要由外層心肌纖維決定。因此當(dāng)CP病變的心包與外層0肌粘連，慢性炎癥及鈣化刺引起心肌外層損傷時圓周應(yīng)變改變?yōu)槊黠@．之前的研究電表明在CP時患者的圓周應(yīng)變減低。雖然有研究認(rèn)為心包切除術(shù)不能在短期內(nèi)使心臟正?；蠖鄶?shù)患者在進行超聲心動圖復(fù)查時仍存在異常，并且由于長期慢性的刺激， 心肌已經(jīng)產(chǎn)生不可逆損傷因而術(shù)后短期內(nèi)左室圓周方向的縮短及速度仍然異常，但本研究發(fā)現(xiàn)CP術(shù)舌左室短軸方向上二尖瓣、心尖水平短軸切面總體圓周應(yīng)變明顯升高，乳頭肌水平左室短軸切面總體圓周應(yīng)變呈升高趨勢，與Sengupta等人的研究基本一致，分析其原因可能是：心包切除術(shù)解除了心肌與病變心包之問的粘連，雖然心肌仍然存在損傷，但心臟在圓周方向的運動由于粘連得解除而加強，因此心臟的圓周應(yīng)變得到明顯改善。 
         本研究存在著一定的局限性，首先，二維應(yīng)變是基于超聲二維圖形上斑直追蹤技術(shù)的應(yīng)用，必需要求高幀頻、清晰的二維超聲網(wǎng)，需要有經(jīng)驗的檢查醫(yī)師；其次，CP常合并心房顴動等心律失常，導(dǎo)致二維應(yīng)變的分析值有誤差；另外，本研究尚處于初級階段，病例數(shù)相對較少，病例追蹤時間較短，期待大樣本量及眭期的追蹤分析，對CP術(shù)后的恢復(fù)有一個更
加明確的評估指標(biāo)。

         結(jié) 論

         本研究發(fā)現(xiàn)：
         (1) CP患者術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)增加，心臟各腔室發(fā)生趨于正常的重構(gòu)。

         (2) CP患者心包剝脫術(shù)后左心室整體縱向應(yīng)變，徑向應(yīng)變及圓周應(yīng)變出現(xiàn)不同程度的升高，縱向應(yīng)變升高明顯，表明解除了病變心包的束縛及粘連的影響，在短時間內(nèi)心室壁整體和局部收縮功能得到一定的恢復(fù)。