12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血的臨床意義

【摘要】  目的 探討12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)對(duì)心肌缺血診斷的臨床意義。方法 對(duì)771例患者的DCG檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)心肌缺血性ST改變并經(jīng)臨床證實(shí)者174例，正常者15例，其它心電圖改變者582例。132例心肌缺血者中伴有胸悶、胸痛者中42例表現(xiàn)為無痛性心肌缺血。結(jié)論 12導(dǎo)聯(lián)DCG檢測(cè)對(duì)心肌缺血的評(píng)價(jià)具有獨(dú)特的臨床意義，它的無創(chuàng)性及日常生活監(jiān)測(cè)功能比有創(chuàng)的冠脈造影和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)更具有優(yōu)越性。

【關(guān)鍵詞】  心肌缺血 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖 臨床意義

心肌缺血是指冠狀動(dòng)脈血流量相對(duì)或減少，不能滿足心肌代謝需要，心肌消耗糖原儲(chǔ)備進(jìn)行無氧代謝。心肌是否發(fā)生缺血，取決于冠狀動(dòng)脈供血量、左心室負(fù)荷和血氧三者之間的平衡，其中重要的因素是冠狀動(dòng)脈供血量。因此冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起冠狀動(dòng)脈狹窄是心肌缺血重要的病因。當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流量減少≥70%時(shí)，心臟負(fù)荷稍微增加，就會(huì)發(fā)生心肌缺血。除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化外，冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈微血管病變(X綜合征)也是常見病因。此外，嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、肥厚型心肌病等都可引起心肌缺血。

　　心肌缺血的診斷方法有很多，如靜息心電圖，但檢查時(shí)間短，易漏診;運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是測(cè)試心臟大負(fù)荷時(shí)有無心肌缺血，卻有一定的風(fēng)險(xiǎn);冠脈造影診斷率高，但價(jià)格昂貴，風(fēng)險(xiǎn)也大，不適合常規(guī)患者篩查。而12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)卻可作為患者日常生活心電圖監(jiān)測(cè)的常規(guī)選擇。本文通過回顧分析174例DCG的原始數(shù)據(jù)，探討其在診斷心肌缺血上的臨床意義。

　　1 資料與方法

　　1.1 對(duì)象 771例中男性 432例、女性339例，年齡36～78 歲。

　　1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.2.1 以等位線為標(biāo)準(zhǔn)，ST段呈水平或下斜型下移≥0.1mV，下移持續(xù)時(shí)間≥1min，但短于30min，2次心肌缺血發(fā)作的時(shí)間間隔≥5min。如果原來存在ST的下移，則要在ST已降低的基礎(chǔ)上，ST水平型或下斜型再降低 ≥ 0.1mV，ST段的測(cè)量點(diǎn)以J點(diǎn)后80ms的L點(diǎn)為準(zhǔn)。

　　1.2.2 注意較正心率對(duì)ST段改變的影響，心率在正常范圍時(shí)ST段下移點(diǎn)(L點(diǎn))在J點(diǎn)后80ms，當(dāng)心率>120次/分時(shí)， L點(diǎn)自動(dòng)變?yōu)镴點(diǎn)后50ms，并以ST/HR的比值消除心率的影晌，ST/HR的比值≥1.2mV/次/分為異常 (ST段代表壓低的程度，單位為mV，1mm=100mV，心率的單位為次/分)[1]。

　　1.3 方法

　　1.3.1 儀器 美高儀12導(dǎo)DCG TOP。

　　1.3.2 分析方法 首先確定E.J.L三個(gè)點(diǎn)。①E點(diǎn)：將心電圖PR段的中點(diǎn)確定為E點(diǎn)，該點(diǎn)的電壓值為等電位點(diǎn);②J點(diǎn)：與心電圖J點(diǎn)的含義相同，是指QRS波與ST段起始的交叉點(diǎn);③L點(diǎn)：又稱ST段的測(cè)量點(diǎn)，常取J點(diǎn)后80ms。

　　其次，確定ST段是否偏移。電腦軟件將自動(dòng)比較ST段是否存在偏移，以PR段為等位線、以P-R段為標(biāo)準(zhǔn)，判斷ST段的偏移。當(dāng)ST段超過等電位線為抬高，相反則為下移，與等電位線在同一水平線上則認(rèn)為無偏移。出現(xiàn)ST抬高偏移時(shí)，經(jīng)J點(diǎn)和T波頂點(diǎn)向心電圖基線作垂線會(huì)得到hST及hT，當(dāng)hT明顯高于hST則為凹面向下ST抬高，屬早期復(fù)極，當(dāng)hST：hT幾乎為1時(shí)則為損傷型抬高。

　　后，判斷ST向下偏移的類型：①水平下移：L點(diǎn)的振幅減去J點(diǎn)的振幅，當(dāng)結(jié)果為零時(shí)，為水平型下移;②下斜型下移：L點(diǎn)的振幅減去J點(diǎn)的振幅，當(dāng)結(jié)果為負(fù)數(shù)時(shí)，為下斜型下移;③上斜型下移： L點(diǎn)的振幅減去J點(diǎn)的振幅，當(dāng)結(jié)果為正數(shù)時(shí)，為上斜型下移，不屬于心肌缺血性ST改變[1]。

　　1.3.3 ST下移值的計(jì)算 應(yīng)用上述方法，軟件自動(dòng)識(shí)別E點(diǎn)、J點(diǎn)和L點(diǎn)后，計(jì)算機(jī)以不同的倍數(shù)進(jìn)行QRS波的疊加。將測(cè)量的ST段的L點(diǎn)的振幅和E點(diǎn)的振幅與等電位上E點(diǎn)的振幅進(jìn)行比較，相減結(jié)果為ST段的下降幅度值，該值進(jìn)入資料總結(jié)果的表格，并繪制成ST偏移的趨勢(shì)圖[1]。

　　2 結(jié)果

　　應(yīng)用上述分析方法，對(duì)771例進(jìn)行分析診斷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心肌缺血性ST改變并經(jīng)臨床證實(shí)者174例，正常者15例，其它心電圖改變582例。

　　在心肌缺血ST改變的174例中，有132例伴胸悶、胸痛，42例表現(xiàn)為無癥狀性心肌缺血。156例合并心律失常，18例單純性心肌缺血。174例心肌缺血性ST改變者中106例屬前壁、下壁心肌缺血性ST改變，31例屬單純前壁心肌缺血性ST改變，37例屬單純下壁心肌缺血性ST改變。

　　3 討論

　　上述結(jié)果表明，DCG是診斷日?；顒?dòng)引發(fā)的心肌缺血的有效方法，它可為心肌缺血的初步定位診斷、缺血的程度、持續(xù)時(shí)間和心肌缺血總負(fù)荷提供詳實(shí)原始記錄，為心肌缺血的臨床診斷提供了全面的參考依據(jù)[2]。它對(duì)冠心病或可疑冠心病患者是否存在心肌缺血方面比以往靜息心電圖更敏感、更全面，不容易漏診，并可對(duì)心肌缺血的部位進(jìn)行初步的定位診斷。

　　3.1 DCG對(duì)有癥狀的心肌缺血的診斷意義 DCG可結(jié)合臨床癥狀和動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)各種心絞痛(穩(wěn)定、不穩(wěn)定、變異型)的嚴(yán)重程度、發(fā)作特點(diǎn)作出評(píng)估，對(duì)心肌梗死后恢復(fù)期患者是否仍然存在心肌缺血、是否需要進(jìn)一步加強(qiáng)抗凝治療的力度提供信息，對(duì)于藥物干預(yù)、介入治療、搭橋術(shù)后患者的療效判定、危險(xiǎn)分層等有指導(dǎo)意義。

　　3.2 DCG對(duì)無癥狀的心肌缺血的診斷意義 對(duì)無痛性心肌缺血的診斷，DCG顯出更多的優(yōu)越性，它可在患者自然生活狀態(tài)下進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)程、十二導(dǎo)聯(lián)、連續(xù)性心電圖監(jiān)測(cè)和記錄，可對(duì)發(fā)生于自然生活狀態(tài)的無痛性心肌缺血ST段和T波改變進(jìn)行檢測(cè)、記錄和定量分析。

　　臨床研究表明，DCG對(duì)疼痛性心肌缺血的敏感性為70%～ 90%，特異性為70%～85%，假陽性為15%～29%。無痛性心肌缺血的發(fā)作具有一定的周期性，其發(fā)作頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間各不相同，發(fā)作與心率、血壓、活動(dòng)、勞累有一定相關(guān)性。發(fā)作時(shí)可伴有心律失常及心率變異性(HRV)、Q-T離散度(Q-Td)改變等心電活動(dòng)異常變化，DCG可對(duì)心肌缺血的發(fā)作規(guī)律、頻度、嚴(yán)重程度及并發(fā)的心律失常變化進(jìn)行檢測(cè)并作出心肌缺血負(fù)荷等定量檢測(cè)分析與診斷評(píng)價(jià)[3]。

　　本回顧性分析表明，DCG可從多方面對(duì)心肌缺血的心電圖表現(xiàn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄，以利于臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的心肌缺血情況做出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，比靜息心電圖具有獨(dú)特的優(yōu)越性，其無創(chuàng)性及在日常生活狀況下進(jìn)行監(jiān)測(cè)的功能是冠脈造影和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)無法替代的。

【參考文獻(xiàn)】
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