16層螺旋CT血管成像在腦血管病變?cè)\斷中的應(yīng)用

【摘要】 目的 探討16層螺旋CT血管成像在腦血管疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 21例腦血管病變患者均行16層螺旋CT雙期增強(qiáng)掃描及數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，CT掃描原始數(shù)據(jù)送到工作站上進(jìn)行大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）及容積重建（VR），討論其CT表現(xiàn)并與DSA進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果 CT血管造影（ CTA）檢出腦內(nèi)動(dòng)脈瘤7例，動(dòng)靜脈畸形5例，Moyamoya病2例，急性腦血管梗塞5例，血管狹窄2例。除1例CTA顯示大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤而DSA未能檢出外，其余病例CTA與DSA檢查結(jié)果一致。結(jié)論 16層螺旋CT血管成像安全、快速、無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高，可作為腦血管病變的檢查方法。

【關(guān)鍵詞】 腦血管障礙；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；腦血管造影術(shù)

腦血管疾病導(dǎo)致的急性腦中風(fēng)致死率、致殘率很高，在多排CT問世前，數(shù)字減影血管造影（DSA）一直是腦血管病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但多在發(fā)病后才進(jìn)行檢查，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)病變，進(jìn)行預(yù)防性的治療作用有限。1978年Katata K等［1］報(bào)道了CT血管造影（CT angiograpy, CTA）對(duì)腦Willis環(huán)的顯示作用，近年來多排螺旋CT的出現(xiàn)及技術(shù)的不斷成熟，加上CTA的無創(chuàng)性檢查使其在臨床上的應(yīng)用更為廣泛，對(duì)中風(fēng)發(fā)作前顯示病變，減少疾病的殘死率具有重要的作用。筆者搜集我院21例腦血管病變的16層螺旋CT檢查資料進(jìn)行分析，探討16層螺旋CT血管成像對(duì)腦內(nèi)血管性病變的診斷價(jià)值。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組21例中，男15例，女6例，年齡26～68歲，平均43.6歲。臨床表現(xiàn)為頭昏、頭痛8例，急性肢體偏癱13例（其中8例CT平掃診斷為腦出血并于腦出血后第9～25天行CTA檢查，5例大面積腦梗塞急性期CT平掃未發(fā)現(xiàn)明顯異常，CTA顯示腦血管閉塞，經(jīng)DSA檢查及CT復(fù)查得到確診）。20例CTA檢查結(jié)果與DSA相同，1例CTA檢查出大腦前動(dòng)脈瘤而DSA未檢出。

　　1.2 檢查方法

　　所用CT機(jī)型為GE Lightspeed 16層螺旋CT機(jī)。病人仰臥，取0M線先常規(guī)對(duì)全腦進(jìn)行平掃，范圍從下頜角水平至顱頂，再從肘正中靜脈高壓注射碘海醇100ml（300mg/ml，注射速率3ml/s），延遲16～21s行動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，期掃描結(jié)束后立即行第二期掃描。掃描參數(shù)：125kV，電流150mA，F(xiàn)OV 20cm，層厚3mm，根據(jù)病變需要分別將動(dòng)脈期和(或)靜脈期掃描原始數(shù)據(jù)送到ADW4.2工作站上采用層厚1.25mm，螺距1，矩陣512×512進(jìn)行大密度投影（MIP）、容積重建（VR）及多平面重建（MPR）。

　　2 CT及DSA表現(xiàn)

本組檢查出腦內(nèi)動(dòng)脈瘤7例（均為單個(gè)病灶，見圖1、圖2），其中6例DSA檢查證實(shí)，1例腦出血病例，CTA顯示大腦前動(dòng)脈瘤，DSA未能檢出，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)。其中大腦前動(dòng)脈瘤3例，前交通支動(dòng)脈瘤1例，大腦中動(dòng)脈瘤3例。CT均表現(xiàn)為自血管分支向一側(cè)突出的圓形或橢圓形小囊狀影，瘤體大直徑為21 mm，小約5 mm。動(dòng)脈靜畸形（AVM）5例（見圖3、圖4），其中位于小腦半球1例，額葉1例，顳葉1例，頂葉2例，DSA及CTA表現(xiàn)為粗大迂曲的異常血管團(tuán)及動(dòng)脈期早顯的粗大回流靜脈，DSA能清楚顯示異常血管團(tuán)的供血?jiǎng)用}及回流靜脈引流方向，而CTA對(duì)異常血管團(tuán)的定位及引流靜脈的流向顯示較為清楚，但均未能清楚地顯示供血?jiǎng)用}的起源及走向。2例Moyamoya病（即煙霧病，見圖5、圖6）DSA及CTA均可清楚顯示閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈部位及形態(tài)、煙霧狀的側(cè)支循環(huán)網(wǎng)。5例急性血管閉塞及2例血管狹窄CTA及DSA顯示效果基本相同，其中大腦前動(dòng)脈2例，大腦中動(dòng)脈5例，5例血管閉塞均為大面積腦梗塞患者，2例血管狹窄除臨床表現(xiàn)為頭昏、頭痛外，未見腦梗塞CT表現(xiàn)。

　　3 討論

　　3.1 16層螺旋CT檢查及血管成像技術(shù)

　　CTA成功的關(guān)鍵主要取決于造影劑在血管內(nèi)的濃度及掃描時(shí)間選擇。掃描太早血管內(nèi)造影劑濃度不足難以顯示，太晚可能因靜脈回流太多，靜脈血管重疊不利于動(dòng)脈及病變的顯示，選擇造影劑在血管內(nèi)達(dá)大峰值是掃描成功的關(guān)鍵。由于GE Lightspeed 16層螺旋CT具有造影劑跟蹤技術(shù)，因此對(duì)掃描時(shí)間的選擇均由機(jī)器完成。具體操作時(shí)，我們先行小劑量注射造影對(duì)比劑（18～20ml），記錄頸內(nèi)動(dòng)脈的時(shí)間—密度曲線，計(jì)算出對(duì)比劑在動(dòng)脈內(nèi)達(dá)峰值的時(shí)間，根據(jù)峰值時(shí)間計(jì)算出在正式注射對(duì)比劑時(shí)的掃描時(shí)間，這種方法準(zhǔn)確可靠，主要缺點(diǎn)是試注造影劑會(huì)加大造影劑的用量。如果CT機(jī)沒有對(duì)比劑跟蹤技術(shù)，也可采用估算法，在開始注射造影劑后，延遲16～18s開始行期掃描，完成期掃描后立即進(jìn)行第二期掃描，大多數(shù)掃描效果較為滿意，估算法簡單易行，對(duì)于沒有跟蹤技術(shù)的CT機(jī)較為實(shí)用，但由于不同個(gè)體造影劑在血管內(nèi)的峰值有一定的差異，因此估算法也有其不足之處。CTA成像方法很多，但MPR、MIP及VR等重建方法對(duì)顯示腦動(dòng)脈的形態(tài)走行較為直觀和常用［2～4］。VR可從任意角度觀察血管的起源及走向，但VR技術(shù)也有一定的局限性，如造影劑濃度太低，重建層厚大，或造影時(shí)間掌握不好，就會(huì)影響血管重建的質(zhì)量［5］。我們的經(jīng)驗(yàn)是，掃描重建的層厚一般要選擇1.25mm以下才能使血管重建不失真，滿意地顯示腫瘤部位的細(xì)小血管。如果因血管重疊觀察不滿意，可結(jié)合MPR、MIP技術(shù)進(jìn)行，一般均可達(dá)到滿意效果。雖然MIP技術(shù)能避免重疊組織的遮擋，但對(duì)顯示血管的走向不如VR或MPR直觀，且MIP重建技術(shù)較復(fù)雜，因而VR和MPR臨床上更為常用。

3.2 CTA對(duì)腦底動(dòng)脈環(huán)形態(tài)走行及血管狹窄或閉塞性病變顯示價(jià)值

　　正常人的Willis環(huán)存在多種形態(tài)的變異，少部分人可表現(xiàn)為一側(cè)大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈的缺如或發(fā)育不良，而大多數(shù)變異主要表現(xiàn)為大腦后動(dòng)脈或后交通動(dòng)脈的缺如或發(fā)育不良，極少數(shù)可同時(shí)表現(xiàn)為大腦前后動(dòng)脈的發(fā)育不良。Willis環(huán)發(fā)育是否完整，對(duì)預(yù)測(cè)腦卒中的發(fā)生、腦組織側(cè)支循環(huán)的有效建立以及代償能力具有重要的作用。多層螺旋CT血管成像能清楚地顯示腦底動(dòng)脈環(huán)的結(jié)構(gòu)，特別是ADW 4.2工作站的血管成像軟件，可以從多方位對(duì)腦底動(dòng)脈進(jìn)行觀察。對(duì)于部分血管重疊太多的圖片，可采用MPR軟件進(jìn)行血管重建，這樣可以避免掃描技術(shù)不足或因靜脈過多重疊影響觀察，達(dá)到近似于DSA造影相同的效果。本組病例16層螺旋CT血管成像能夠清晰顯示三級(jí)以上的細(xì)小血管，對(duì)顯示W(wǎng)illins環(huán)的形態(tài)及走行與DSA所見完全吻合，由于多層螺旋CT血管成像的三維重建能從多角度對(duì)血管進(jìn)行觀察，顯示血管的走向方面比DSA二維圖像更勝一籌。傳統(tǒng)上認(rèn)為DSA是判斷血管狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)在越來越受到CTA的挑戰(zhàn)。DSA只能顯示某一方位下血管腔的情況，不能觀察血管壁，因此常常低估了血管狹窄的程度，而CAT可以從多方位對(duì)血管進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)血管閉塞部位或狹窄的真正程度。本組5例臨床上急性偏癱患者，腦組織尚未發(fā)生梗塞改變而未能被CT平掃發(fā)現(xiàn)，但急性期CTA能清楚地顯示血管梗塞部位，對(duì)臨床進(jìn)行早期血管內(nèi)介入溶栓治療起著重要的指導(dǎo)作用，另2例CTA顯示血管狹窄病例也經(jīng)DSA證實(shí)并行血管內(nèi)放置支架得到及時(shí)治療。

　　3.3 CTA對(duì)動(dòng)脈瘤及腦血管畸形的診斷作用

　　單螺旋CT由于掃描速度慢，掃描范圍窄，時(shí)間和空間分辨有限，對(duì)顱內(nèi)血管瘤的檢查診斷價(jià)值有一定的局限性。多排螺旋CT可以發(fā)現(xiàn)直徑>3mm的動(dòng)脈瘤，對(duì)動(dòng)脈瘤的診斷敏感性及準(zhǔn)確性高達(dá)95%～，有的作者甚至報(bào)道［6～8］CTA能檢出直徑僅為1～2mm的動(dòng)脈瘤或DSA未能檢出的動(dòng)脈瘤，其價(jià)值與DSA相當(dāng)。本組1例CTA發(fā)現(xiàn)了直徑為5mm的大腦前動(dòng)脈瘤而DSA未能檢出，開顱手術(shù)中顯示瘤體內(nèi)血栓形成導(dǎo)致瘤腔未能顯影而未能被DSA檢出，后經(jīng)手術(shù)結(jié)扎瘤體而治愈。由于DSA是一種創(chuàng)傷性的檢查，檢查過程中使用的抗凝劑對(duì)出血患者有誘發(fā)再出血的可能，對(duì)血管的反復(fù)接觸易造成血管的痙攣，因此DSA在中風(fēng)急性期的應(yīng)用受到了一定的限制。而CTA作為一種快速、無創(chuàng)性的檢查方法，一次性的掃描即可得到腦實(shí)質(zhì)及腦血管的圖像，這對(duì)中風(fēng)患者或不能配合DSA檢查的患者，無疑是一種可以作為常規(guī)應(yīng)用的檢查手段。同時(shí)CTA圖像清晰，可通過圖像的旋轉(zhuǎn)對(duì)血管進(jìn)行多方位觀察，可以提供有關(guān)瘤體大小、瘤頸寬度、瘤體與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系等信息，作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤選擇合理治療方式的指導(dǎo)依據(jù)。CTA對(duì)血管畸形的檢出率也很高，本組5例AVM及2例Moyamoya病CTA能清楚顯示病變的異常血管團(tuán)及引流靜脈，還可以顯示異常的側(cè)支循環(huán)形成情況。不足的是，由于大腦血液循環(huán)動(dòng)脈期和靜脈期間隔僅3～5s，因此在行腦CTA檢查中很難將腦循環(huán)的動(dòng)脈期和靜脈期完全分開，靜脈的過早顯影對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈的觀察會(huì)有一定的干擾，有時(shí)較大的靜脈會(huì)造成類似動(dòng)脈的假象。多數(shù)情況下對(duì)動(dòng)靜脈畸形(AVM)來說，過早顯示的靜脈較難以發(fā)現(xiàn)AVM的供血?jiǎng)用}的來源，這時(shí)應(yīng)結(jié)合DSA圖像進(jìn)行分析?？偟膩碚f，16層螺旋CT血管成像是一種無創(chuàng)、安全、快速、準(zhǔn)確率高的檢查方法，可作為一種常規(guī)或替代DSA進(jìn)行血管病變?cè)\斷或篩查的一種方法。

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