弱視同視機(jī)訓(xùn)練聯(lián)合綜合治療療效與PVEP異常程度間的關(guān)系

 作者：趙懇，李劼，孫明，袁小紅

【摘要】 目的 了解兒童弱視綜合療法與圖形視覺誘發(fā)電位(PVEP)異常程度間的關(guān)系，同時(shí)探討同視機(jī)訓(xùn)練在中、重度PVEP異常弱視治療中的作用。方法 對148例(256只眼)弱視兒童在綜合治療前分別進(jìn)行PVEP檢查，按PVEP異常程度分重度、中度和輕度異常，對中、重度異常者早期聯(lián)合同視機(jī)法治療。結(jié)果 PVEP異常程度與弱視兒童綜合治療和同視機(jī)法治療效果有顯著差異，早期聯(lián)合同視機(jī)治療能提高和鞏固兒童弱視治愈率。結(jié)論 PVEP檢查結(jié)果可以看作是評價(jià)弱視綜合治療和同視機(jī)法治療效果的一項(xiàng)可靠指標(biāo)，早期聯(lián)合同視機(jī)法治療可以提高中、重度PVEP異常弱視兒童治愈率。

【關(guān)鍵詞】 弱視;綜合療法;視覺誘發(fā)電位;同視機(jī)法

　　ABSTRACT：ob[x]jective To explore the relationship between therapeutic effects of combined therapy and pattern reversal visual evoked potentials(PVEP) in children's amblyopia.Methods 256 eyes in 148 cases of children with amblyopia were given PVEP measurement befoe combined therapy,and the types of abnormal PVEP results were classified as severe degree,moderate degree and mild degree.Results The therapeutic effect of combined therapy on amblyopia had significantly correlated with the types of PVEP,and both of the cure rates and effective rates were less than other groups.Conclusion The PVEP results could be used as a index to evaluate therapeutic effect of combined therapy on children's amblyopia,and early combined therapy with synoptophore can elevate the cure rate of amblyopia in children with moderate or severe PVEP.

　　KEY WORDS：Amblyopia;Combined therapy;Visual evoked potentials;Synoptophore

　　我們對弱視綜合治療的兒童在治療前、后進(jìn)行圖形視覺誘發(fā)電位(paltern vusual evoked potential，PVEP)檢查，表現(xiàn)中、重度PVEP異常者早期聯(lián)合同視機(jī)(synoptophore)訓(xùn)練。旨在了解兒童弱視綜合療法與PVEP異常程度間的關(guān)系，同時(shí)探討同視機(jī)訓(xùn)練在中、重度PVEP異常弱視治療中的作用。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　2005年10月至2007年12月我院門診接診兒童弱視148例(256眼)。其中男82例(150眼)，女66例(106眼);年齡3～13歲，平均7歲;單眼弱視40例，雙眼弱視108例。初診時(shí)全部行眼科常規(guī)視功能、屈光狀態(tài)、眼球位置及眼底等檢查，排除器質(zhì)性病變。用1%阿托品眼膏涂眼散瞳，每晚1次，共7d。充分散瞳后檢影，電腦驗(yàn)光，矯正視力均低于0.8。本組病例中輕度弱視106眼，中度弱視85眼，重度弱視65眼。其中屈光不正性弱視128眼，屈光參差性弱視52眼，斜視性弱視76眼。

　　1.2 方法

　　1.2.1 弱視綜合治療

　　本組病例均在充分矯正屈光不正后采用弱視綜合治療方法，包括常規(guī)遮蓋、精細(xì)目力訓(xùn)練(每天集中精力穿針、繪畫、描圖等)，并配合多功能弱視治療儀訓(xùn)練,每天1～2次，每次10～15min,治療儀為西安華亞電子公司提供的多頻紅綠黃(藍(lán))光交替閃爍刺激視覺系統(tǒng)弱視治療儀。每半年復(fù)查1次，觀察6個(gè)月至3年。

　　1.2.2 PVEP檢測

　　在兒童弱視綜合治療前均進(jìn)行PVEP檢測。設(shè)定條件：視覺刺激用顯示器呈現(xiàn)，受試者眼睛距屏1m，平視屏幕中央0.6°×0.6°的紅色圓形注視點(diǎn)，刺激圖形為數(shù)量相等的棋盤黑白方格元素，1°和15′方格，對比度為95%，刺激時(shí)平均亮度保持不變，圖案以一定的頻率交替轉(zhuǎn)換。如有必要?jiǎng)t重復(fù)記錄1次，另一眼用黑色雙層帆布眼罩遮蓋。

　　1.2.3 同視機(jī)訓(xùn)練

　　對PVEP中、重度異常者在綜合治療的同時(shí)，及時(shí)應(yīng)用同視機(jī)進(jìn)行同時(shí)視和融合視訓(xùn)練。特別是對斜視性弱視的患兒，立即進(jìn)行同視機(jī)立體視定性檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷后進(jìn)行針對性訓(xùn)練，對沒有同時(shí)視或融合點(diǎn)處有抑制者，進(jìn)行消除抑制訓(xùn)練，對融合力不足的患兒進(jìn)行融合訓(xùn)練，對立體視范圍低于正常者進(jìn)行立體視訓(xùn)練，每周2～3次，每次6～10min，1個(gè)月為1個(gè)療程，為期2～10個(gè)療程。

　　1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[1]

　　無效：視力退步、不變或僅提高1行;進(jìn)步：提高2行或2行以上;基本治愈：視力恢復(fù)達(dá)0.9;治愈：經(jīng)3年隨訪觀察，視力保持不變，而且有較好的雙眼單視功能。

　　1.4 PVEP異常程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

　　正常PVEP圖形具有相對穩(wěn)定的波形，通常用它們的極性和潛伏期記錄為約75ms處的負(fù)向波(N75)、100ms處的正向波(P100)和145ms處的負(fù)向波(N145)。按照各波，特別是P100的潛時(shí)和波幅變化程度分類為重度、中度和輕度異常。重度異常：①單眼或雙眼有1～2個(gè)波潛時(shí)延長、波幅下降，特別是P100的波幅下降、潛時(shí)延長超過3～4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上;②單眼或雙眼N75、N145波形缺如;③單眼或雙眼各波顯示不清。中度異常：①單眼或雙眼有1～2個(gè)波潛時(shí)延長、波幅下降，特別是P100的波幅下降、潛時(shí)延長超過2～3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;②單眼或雙眼波幅均低于正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;③雙眼N75波顯示不清。輕度異常：①單眼或雙眼各波潛時(shí)延長超出1～2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;②單眼或雙眼各波潛時(shí)正常，但各波幅降低，特別是P100的波幅低于正常1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;③單眼N75波顯示不清。

　2 結(jié) 果

　　148例(256眼)中PVEP檢測屬重度異常98眼，中度異常96眼，輕度異常62眼。PVEP重度異常者的治愈率為40.8%(40/98)，進(jìn)步率為49.0%(48/98)，總有效率為89.8%(88/98)。中度異常者的治愈率為44.8%(43/96)，進(jìn)步率為42.7%(41/96)，總有效率為87.5%(84/96)。輕度異常者的治愈率為77.4%(48/62)，進(jìn)步率為22.6%(14/62)，總有效率為100.0%(62/62)。PVEP中、重度異常者的治愈率明顯低于輕度者，三者比較差異均有顯著性(P均<0.01)。對恢復(fù)視力和雙眼視功能的患兒復(fù)查PVEP，其PVEP各波形及潛時(shí)、波幅，特別是P100的波幅的潛時(shí)基本恢復(fù)正常。

　　3 討 論

　　弱視(amblyopia)是兒童階段發(fā)生的常見眼病，是視覺發(fā)育敏感期異常視覺經(jīng)驗(yàn)所導(dǎo)致的以空間視力損害為特征的一組視力不良綜合征，視力降低以功能性改變?yōu)橹?，可通過適當(dāng)治療好轉(zhuǎn)[3]。另外，弱視患兒不可能有良好的雙眼視即融合功能，更無完善的立體視覺[4]。弱視患病率為1.6%～3.6%，在無醫(yī)療保障的群體中可能更高[5]。弱視治療非常重要，是保護(hù)兒童視力的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。而視誘發(fā)電位(VEP)是大腦皮層對適宜的視覺刺激發(fā)生反應(yīng)的一種電信號[6]。VEP反應(yīng)受初級視皮層V1區(qū)活動(dòng)的直接影響，在V1區(qū)中，大多數(shù)細(xì)胞是對特殊方位的邊界起反應(yīng)[7]。由于視皮質(zhì)中樞對圖形運(yùn)動(dòng)感覺及邊界對比效應(yīng)敏感的神經(jīng)元功能異常，所以弱視眼的PVEP檢查可出現(xiàn)明顯異常。弱視的視功能判斷一般認(rèn)為可靠、重復(fù)性好的方法是PVEP，其能客觀地估計(jì)弱視患者的視力及其視覺在空間通道傳遞的情況，較常作為了解視神經(jīng)即節(jié)細(xì)胞至視皮質(zhì)中樞傳導(dǎo)通路功能狀態(tài)的檢測手段。Halliday(1972年)把圖形翻轉(zhuǎn)VEP應(yīng)用于臨床后，這種波形簡單、個(gè)體內(nèi)和個(gè)體間變異都很小的VEP變成了神經(jīng)眼科學(xué)診斷中普遍應(yīng)用的工具。還有研究表明PVEP振幅降低是由于視中樞視細(xì)胞提供的視信息量減少，皮質(zhì)的刺激電位減弱所致，反應(yīng)了視功能受到中樞性抑制;振幅的明顯下降且各波的潛時(shí)延長，甚至各波形不能辨認(rèn)者，可能與視覺器官發(fā)育不全有關(guān)[8]。

　　弱視綜合療法能夠聯(lián)合多種治療方法提高治療效果，以達(dá)到盡早治愈弱視的目的[9]，有利于PVEP圖形各波形及振輻的恢復(fù)。遮蓋療法可消除優(yōu)勢眼對弱視眼的抑制作用，刺激弱視眼的視功能恢復(fù)。精細(xì)目力訓(xùn)練能促進(jìn)視覺發(fā)育和視力增進(jìn)。多功能弱視治療儀的光覺刺激能夠增強(qiáng)弱視眼形覺功能和光覺功能，提高和鞏固視力。

　　同視機(jī)治療有利于提高弱視兒童的雙眼視功能，使其獲得良好的融合功能和完善的立體視覺，從而促進(jìn)中、重度PVEP異常者雙眼視功能的恢復(fù)。弱視眼視力低于0.6時(shí)，患兒不可能有完善的立體視覺。因此，我們選擇了PVEP中、重度異常的弱視兒童，在綜合療法的基礎(chǔ)上，針對患兒的雙眼視缺陷早期進(jìn)行同視機(jī)有針對性的訓(xùn)練;對沒有同時(shí)視或融合點(diǎn)處有抑制者，進(jìn)行消除抑制訓(xùn)練;對融合力不足的患兒進(jìn)行融合訓(xùn)練;對立體視范圍低于正常者進(jìn)行立體視加強(qiáng)訓(xùn)練。

　　我科通過148例(256眼)兒童弱視患者在戴矯形眼鏡的同時(shí)，常規(guī)遮蓋優(yōu)勢眼，配合精細(xì)家庭作業(yè)和多功能弱視治療前后進(jìn)行PVEP檢測，了解到PVEP異常程度的改變與綜合治療效果有密切關(guān)系，對PVEP中、重度異常者早期采用同視機(jī)法治療，能促進(jìn)弱視兒童的視力恢復(fù)和視覺的建立。本組研究中PVEP輕度異常的治愈率為77.4%，中、重度PVEP異常者的治愈率分別為44.8%、40.8%。PVEP中、重度異常者的治愈率明顯低于輕度異常者，三者比較差異有顯著性(P均<0.01)，與肖虹報(bào)道[10]基本相同。但中、重度PVEP異常者的治愈率有所提高，可能與早期運(yùn)用同視機(jī)治療有關(guān)。此進(jìn)一步證明PVEP可作為評價(jià)兒童弱視治療效果的一項(xiàng)客觀指標(biāo)，同時(shí)對中、重度PVEP異常者，在綜合治療基礎(chǔ)上早期聯(lián)合同視機(jī)有針對性進(jìn)行訓(xùn)練，有利于弱視患兒獲得良好的融合功能和完善的立體視覺，能明顯提高和鞏固弱視兒童的治愈率。

【參考文獻(xiàn)】
　　[1]中華眼科學(xué)會全國兒童弱視斜視防治學(xué)組.弱視的定義、分類及療效標(biāo)準(zhǔn)[J].中國斜視和小兒眼科雜志，1996，4：97
　　[2]吳樂正，吳德正.臨床視覺電生理學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1999：274
　　[3]楊景存.眼外肌學(xué)[M].河南：河南科學(xué)技術(shù)出版社，1994：221
　　[4]王雙勇，邱良秀.弱視的發(fā)病機(jī)理[J].眼科新進(jìn)展，2007，27(12)：953
　　[5]Simons K.Amblyopia characterization treatment and prophylaxis[J].Surv Ophthalmol, 2005,50:123
　　[6]Levi DM,Manny ER.The pathophysiology of amblyopia,Electrophysiological Studies[J].Ann NY Acad Sci,1983,388:243
　　[7]劉虎，趙堪興.弱視神經(jīng)機(jī)制的研究進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展,2003，23(5)369
　　[8]Scchroeder CE,Tenke CE,Givre SJ,et al.Striate cortical contribution to the surfacerecorded patternrerersal VEP in the alert monkey[J].Vision Res,1991,31:1143
　　[9]強(qiáng)正梅，王燕燕，秦云鳳.綜合療法治療兒童弱視298例[J].眼科新進(jìn)展,2007,27(12)：957
　　[10]肖虹.弱視綜合治療法與圖形視覺誘發(fā)電位的關(guān)系探討[J].眼科，2001，10(4)：222